手术显微镜下的孔源性视网膜脱离外路手术的临床疗效

摘要：目的 探讨手术显微镜下孔源性视网膜脱离行巩膜硅胶垫压术治疗孔源性视网膜脱离的临床疗效。方法 58例（61只眼）孔源性视网膜脱离患者在手术显微镜下行巩膜硅胶垫压术，术中均在手术显微镜下放视网膜下积液、定位视网膜裂孔并对裂孔及变性区进行冷凝，行巩膜硅胶垫压术。结果 术后随访1～6个月，61只眼硅胶垫压准确，视网膜复位良好，无异常炎症反应。结论 手术显微镜下外路视网膜手术裂孔定位准确，视野清晰，放大倍数大，简单易行，术后疗效理想。

关键词：手术显微镜；孔源性视网膜脱离

孔源性视网膜脱离治疗大多采用双目间接眼底镜下完成裂孔定位，冷凝，放液。但间接检眼镜具有倒像，放大倍数低，术中需反复取戴，不易掌握等缺点。2013年2月～2014年2月我院采用在手术显微镜直视下进行视网膜裂孔定位、冷凝，促进视网膜神经上皮与色素上皮的粘连。此方法具有视野清晰，裂孔光凝部位准确，手术效率高，简便易行等特点。现将其报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2013年2月～2014年2月我院收治孔源性视网膜脱离患者58例（61眼），其中男36例.女22例；年龄12～65岁；病程5 d～3个月。纳入标准：孔源性视网膜脱离，增生性玻璃体视网膜病变（PVR）≤C2，且其他屈光间质清晰不妨碍用三面镜查找视网膜裂孔。排除标准：屈光间质浑浊影响检查视网膜裂孔，PVR>C2，距角膜缘15 mm后的后极部视网膜裂孔。其中锯齿缘离断5只眼，疑似裂孔1只眼，余为赤道至周边单纯裂孔、马蹄形裂孔或多发性裂孔。术前矫正视力在手动至0.6之间，眼压为6～19 mmHg（非接触眼压计）。

1.2术前处理 常规检查裸眼视力、 矫正视力、 眼压、B超，散瞳后双目间接检眼镜、 三面镜详细检查眼底，定位裂孔、 视网膜变性区及视网膜脱离范围，氧氟沙星滴眼液点眼。

1.3方法 术前30 min用复方托比卡胺散瞳，行球后神经阻滞麻醉，距角膜缘后1～2 mm分离球结膜，暴露巩膜，行直肌牵引线，预置硅压褥式缝线。选择视网膜隆起较高部位赤道处，做巩膜放射状斜行切口，可见脉络膜鼓起小泡，然后用1号一次性注射器针头于巩膜板层切口刺破脉络膜，放出视网膜下积液，可在视网膜隆起较高的部位巩膜面稍许加压，①促进积液流出，②保证眼内压不至于过低，降低眼内出血的危险。放液后裂孔区域视网膜趋于平复，眼压降低大致达T-2左右，眼球软化易于顶压，由助手用棉签顶压眼球，术者在手术显微镜直视下用右手持直径2.5 mm冷冻头在视网膜裂孔对应的巩膜表面向眼球中心顶压，左手持有齿小镊在相反方向固定眼球，将裂孔顶压在瞳孔区视野内，立即开启冷冻器，在显微镜直视下见到裂孔周边脉络膜发红-渐黄-变白，视网膜变白后关闭冷冻器，若为大马蹄形裂孔则再冷凝其两角，然后于巩膜面确认裂孔后唇是否位于硅压预置缝线前半区内，否则调整缝线以保证裂孔位于硅压嵴缝线处结扎，顶压硅胶块可以在手术显微镜直视下确定硅压是否准确，裂孔部位是否有视网膜皱褶形成，裂孔是否在垫压块前坡上，然后指测眼压和依照裂孔位置确定是否向眼球内注入消毒空气，用8-0线关闭结膜切口，检查术眼光感，涂氧氟沙星眼膏，包扎术眼。术后典必殊滴眼液点术眼。

1.4 结果的观察及评价 观察视力、眼压、葡萄膜反应以及眼底视网膜复位情况。冷凝区反应分为5级：0级无任何反应；I级：色素沉着；Ⅱ级：混杂色素沉着和脱失；Ⅲ级：色素完全脱失，呈瓷白色；Ⅳ级：视网膜前膜形成。术后早期瞳孔区渗出膜分级。0级：无膜形成；I级：瞳孔缘有纤维素样渗出膜；Ⅱ级：瞳孔区渗出膜呈网状；Ⅲ级：瞳孔区渗出膜致密。

2结果

2.1手术情况 巩膜外放液联合硅胶垫压52只眼，巩膜外放液联合硅胶垫压联合球内注入消毒空气9只眼。

2.2炎症反应 术后住院及随访期间术眼均未见瞳孔区渗出膜为0级。

2.3视网膜复位 术后第1 d均可见视网膜裂孔顶压在巩膜嵴前坡上，8例手术嵴后见少许视网膜下液，3～7d吸收。3例马蹄形裂孔边缘在手术嵴后缘内，行视网膜激光光凝术。1例网脱复发，行巩膜硅压调整，术后网膜复位，14 d后复诊裂孔位于嵴前坡，嵴后坡网膜脱离，未累及黄斑区，随诊观察中。

2.4术中、术后并发症 穿刺放液无并发症；1例患者缝合巩膜时穿透巩膜，但未引起医源性视网膜脱离；2例继发青光眼，经药物降低眼压及糖皮质激素积极抗炎治疗后眼压控制良好。未出现暴盲、眼前段缺血、爆发性脉络膜上腔出血、眼内炎等严重并发症。

2.5手术效果 术后1 w、1、3、6个月定期复查，术后第1d视力均为指数以上，随访期间眼压为9～20 mmHg。矫正视力在0.01～0.6。冷凝区反应I级31眼，Ⅱ级24眼。Ⅲ级6眼，无Ⅳ级冷凝反应。

3讨论

视网膜脱离手术目的在于寻找并封闭所有的视网膜裂孔，创造促使视网膜神经上皮与色素上皮贴近的条件，并消除或缓解玻璃体和网膜牵拉[1]。手术发展的趋势是以最小量的手术封闭裂孔，提高复位率，减少并发症[2]。

随着手术显微镜下外路视网膜手术的开展，手术显微镜直视下定位法逐渐被大家认可，其优点如下：①手术全程在显微镜直视下完成，放液后经巩膜加压可以在高倍显微镜下清晰地看到裂孔及周边区域视网膜状况，而且为正像，放大倍数高，可以辨认出视网膜的细小病变。②一手调整眼球位置一手持冷凝器顶压，操作简便易于掌握。③可避免重复冷冻造成的视网膜色素上皮严重破坏、细胞过度增生致术后PVR的发生，或破坏血-视网膜屏障导致严重的渗出性炎症反应。④术中除术者外，助手或其它医生可通过示教镜同步观察同一视野，可供医生间病例讨论及示教[3]。

本组患者均在显微镜直视下进行手术，由于手术视野清晰，视网膜裂孔及变性区定位准确，冷凝适度，手术污染机会较少，并且术者双手操作，助手也能利用显微镜与术者进行配合操作，缩短了手术时间，简化了手术流程，提高了手术效率，且操作容易掌握，取得了良好的手术效果，易于推广应用。

参考文献：

[1]傅守静.视网膜脱离诊断治疗学[M].北京：北京科学技术出版社，2002.

[2]Lincoff H，Kreissig I.Extraocular repeat surgery of retinadetachment：a minimal approach[J].Br J Ophthalmol，2003，87（6）：782-784.

[3]马利波，刘文，周明波，等.手术显微镜下的孔源性视网膜脱离手术[J].中国实用眼科杂志，2006，24：26-27.