高龄股骨颈骨折患者行关节置换的围手术期护理

摘要：目的探讨高龄（≥80岁）股骨颈骨折患者行关节置换手术的围手术期护理经验。方法回顾性分析2007年1月～2009年6月52例行关节置换手术的高龄股骨颈骨折病例资料。年龄80～92岁，平均87.5岁。关节置换方法包括人工双极股骨头置换、全髋置换。对住院期间并存症、并发症和其他相关重要指标等进行记录及护理。结果本组术前40例（76.9％）有并存症，其中心脑血管系统疾患最常见。术后12例（23.1%）发生并发症，其中神经精神系统（6例）和心血管系统（3例）最为高发。住院期间无褥疮及患髋术后脱位。结论积极的配合医生进行围手术期护理是高龄股骨颈骨折患者手术治疗成功的关键。

关键词：高龄；老年人；股骨颈骨折；关节置换；护理

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，手术治疗已经取得了骨科医生的认同。但是由于患者年龄大，器官老化，并存症及并发症多，手术耐受性差，手术风险大，围手术期护理与配合就显得至关重要。下面就我院2007年1月～2009年6月手术治疗的高龄（≥80岁）股骨颈骨折患者的临床资料分析如下：

1资料与方法

1．1一般资料2007年1月～2009年6月手术治疗的高龄（≥80岁）股骨颈骨折患者共计52例，性别、平均年龄、年龄分布、Garden分型、患髋分布及手术方式见表1。

1.2并存症本组术前有并存症者40例（76.9%）；其中1种并存症者18例（34.6%）；2种并存症者13例（25%）；3种者5例（9.6%），4种者2例（3.8%），5种1例（1.9％）；有3种和3种以上者8例（15.4%）。其中90岁以上患者中有并存症者占83.3%；85~89岁组为78.1％；而80~84岁组为71.4％。经多组数据卡方检验显示，年龄与并存症之间的关系具有统计意义（P

1.3术前护理

1.3.1对患者进行整体的评估及健康宣教了解患者的年龄、诊断、既往史、药物过敏史、身体状态、肢体感觉等，及时发现患者潜在的问题，如血压、血糖、体温等，制定相应的护理措施。做好患者及家属的心理护理患者年龄较大，身体状况差，对知识认知比较肤浅，首先应做好家人的思想工作，讲解疾病的转归及预后情况，配合医疗组、护理组共同保证患者的康复。

1.3.2认真做好术前常规准备（备皮、皮试）仔细检查手术区域，对局部皮损、疖、痈及手术瘢痕、窦道应正确评估，及时发现皮肤溃疡、足癣等感染灶，有活动性感染者告知医生,不宜手术；术前1d先用温水清洁皮肤，再用碘伏棉球擦拭消毒，用无菌巾包好待接；备皮及留置尿管应术前在手术室进行，剃净手术区域的汗毛，再用碘伏消毒一遍。术前2d练习床上大小便等生活训练。

1.4术后护理

1.4.1按骨科全麻准备患者的床位患者返回病房至床上搬动时，人力要足够，动作要一致，保持患侧髋关节外旋外展位，不要扭转。全麻未醒的患者给予平卧位，头偏向一侧，床头应抬高30°~40°。

1.4.2常规生命体征监护由于髋关节置换术创伤大，出血量多，且患者年龄大，身体耐受性差，易发生血容量不足，因此术后24h心电监护，密切观察血压、心率、呼吸及氧饱和度的变化，还应注意心肺功能、尿量的变化，同时检测体内营养状况（血红蛋白、白蛋白、电解质），及时调整。补液中常规应用西米替丁0.6 qd。

1.4.3注意呼吸音髋关节置换术中，偶可致脂肪栓赛及骨水泥栓赛，故应密切观察患者的双肺呼吸音，及时发现肺部并发症。

1.4.4观察下肢感觉和运动状况人工关节置换术患者多属高龄,常合并多系统,多器官的生理性退变或器质性病变而使血液呈高凝状态，患者术前多因髋关节病损,下肢活动明显减少,甚至长期卧床，术后因伤口疼痛，麻醉反应也使下肢活动明显受限，故患者术后易形成深静脉血栓，全麻清醒后应立即观察患者双下肢的感觉和运动情况。如有严重活动障碍，如双下肢麻木，疼痛难忍，立即告之医生。

1.4.5严密观察引流量术后伤口内放置负压引流管，可将渗血引流出来，避免逆行感染。负压引力要适宜，引流管应妥善固定，保持引流管的通畅，若发现伤口敷料有渗血，且引流量少，应考虑引流不畅，及时通知医生打开伤口敷料检查有无引流管折压现象。

1.4.6术后患者的翻身问题关系到手术的成败，必须引起每个医护人员的重视。应轴位翻身至身体与床面呈45°的位置，两腿间垫软枕，防止患髋内收内旋。2h翻身1次，2人同时进行，须由护士操作。

1.4.7术后12~14d切口拆线 患者下床后，即可开始康复锻炼，直至能自理活动。

2结果

12例（23.1%）术后发生并发症，包括中枢神经系统（包括神志淡漠、谵妄、烦躁和脑梗塞等）6例，心血管系统3例，呼吸系统（肺炎，呼吸衰竭）1例，电解质紊乱1例，尿路感染1例，无褥疮、患髋术后脱位发生。

3讨论

随着生活水平的提高，人的寿命越来越长，超过80岁的老年人越来越多。由于他们多存在骨质疏松和脏器功能衰退，简单的骨折往往就造成残废甚至死亡，而股骨颈骨折是这部分人群好发的骨折之一。医疗设备和技术的进步为手术治疗高龄股骨颈骨折患者提供了有利条件，避免了长期卧床带来的并发症，患者可以早期康复。另一方面，对临床护士提出了更高的要求，如何安全有效地帮助医生使这些高龄患者渡过围手术期是一个难题[1，2]。根据我们的经验，关键在于围手术期的全身状况评估和处理，主要包括脏器功能和营养状况两方面，术前、术后不同的时间段各有侧重。

3.1术前侧重对重要脏器功能的评估和监测。本组资料显示并存症中心脑血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病占47.6％（79/166）。术前还需注意全身有无感染灶，主要是尿路感染和褥疮，及时汇报加以控制。术前营养状况的评估也十分重要，一般要求血红蛋白在100g/L以上，白蛋白在30g/L以上，电解质在正常范围内。总之在术前配合医生，把患者机体尽可能调整到最佳状态。

3.2术后本组23.1％病例术后发生并发症，比国内报道稍高。中枢神经系统功能改变是以意志障碍、显著的兴奋躁动，感知觉障碍为三联征的一组器质性精神障碍症状群。其中本组研究表明在高龄老年髋部骨折术后中枢神经系统功能改变发生的普遍性，其发生率为11.5％。国外报道[3]术后急性精神紊乱发生率可达40.5％，杨玉燕等[4]报道高龄患者术后发生谵妄9例，发生率达22.5%。精神障碍多发生在术后2~5d，可能与高龄脑变性或退化性病、脑血管病、心肝肺肾等脏器疾病、内分泌病、代谢疾病、感染性疾病、水及电解质紊乱、术前已经存在的认知功能障碍、抑郁症、低教育水平和术前精神过度紧张等有关，它与患者功能恢复和死亡率相关[5]。一旦出现精神异常表现应尽早排除脑血栓形成、 脑栓塞甚至脑出血等疾病，及时向医生汇报，协助医生及时处理，密切监护。

3.3术后一方面要密切观察重要脏器功能（心、脑、肺），注意血压、血糖变化，对胃肠道粘膜的保护也应予以关注。高龄患者术后多萎靡，纳差，易发生低钠低钾血症。我们常规术后第3d配合医生检测营养指标，因为低钠低钾会出现神志淡漠，腹涨不适，容易和术后的萎靡混淆，此时需及时了解电解质情况，及时纠正，否则出现电解质严重紊乱则很难纠正，且易引起其他系统紊乱[6]。还有高龄患者多伴有老年痴呆，无法配合医疗，无法真实反映体内不适，更需临床护士多关心，并和家属多交流。术后患肢的功能锻炼也十分重要，术后3d即可鼓励患髋在屈曲45°的范围内做主动伸膝动作，既可以锻炼股四头肌，又可以预防下肢静脉血栓形成。

高龄股骨颈骨折患者围手术期处理的要点：①术前配合医生评估和调整重要脏器功能和营养状况。②术后协助医生有针对性的指导患者康复锻炼，及时反映各项检测指标，帮助患者恢复。

参考文献：

[1]李玲.高龄人工全髋关节置换术患者的围手术期护理[J].中国医药导报，2008，33（5）：142-143.

[2]张延梅，史俊.高龄患者行人工全髋关节置换术的围手术期护理[J].中国医药导报，2008，5（7）：123-124.

[3]Galanakis P, Bickel H, Gradinger R. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications[J].Int-J-Geriatr-Psychiatry, 2001, 16(4):349-55.

[4]杨玉燕，吕美聪，徐雅琼.高龄患者髋关节置换术后谵妄的原因分析及护理对策[J].护理与康复，2009，8（1）：25-26.

[5]贺立新，蒋珍凤，陈生英.高龄合并多器官慢性疾患人工髋关节置换患者围手术期的心理分析及护理[J].中国老年学杂志，2008：28（2）：183-184.

[6]陈智芳，张敏.80岁以上超高龄股骨颈骨折患者全髋关节置换围手术期护理[J].福州总医院学报，2006，13（4）：232.编辑/孙杰