罗哌卡因腰-硬联合麻醉行腰椎间盘摘除术60例麻醉分析

[关键词]罗哌卡因；联合麻醉；腰椎间盘摘除术

[中图分类号]R681[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-047-01

腰椎间盘摘除术的麻醉既要镇痛完善，又要对运动神经阻滞轻[1]。罗哌卡因具有感觉和运动分离阻滞的特点，因此我们试用轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉（CSEA）用于俯卧位腰椎间盘摘除术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选择腰椎间盘摘除术患者60例，男24例，女36例，年龄19~67岁，身高150~180 cm，体重40~80 kg，ASAⅠ~Ⅱ级。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，

1.2 方法

入手术室后，建立静脉输液通道，连续监测血压（BP）、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。取侧卧位患侧在上，选择L1~2间隙行硬膜外穿刺，尾向置管3 cm，再选择L2~3间隙行腰-硬联合穿刺进入蛛网膜下腔，见脑脊液流出，将13~14 mg罗哌卡因(1%耐乐品1.3~1.4 ml)轻比重腰麻药液(注射用水稀释，比重0.997)5 ml缓慢注入，用时70 s。嘱患者俯卧于手术台上，腰椎屈曲，胸部、双髂部垫枕，腹部悬空。当感觉阻滞平面低于T10时，硬膜外追加0.5%罗哌卡因5 ml。收缩压低于基础血压25%(或90 mmHg)时给予麻黄碱6~12 mg，心率＜50次/min时给予阿托品0.2 mg。

1.3 观察指标

感觉阻滞：采用针刺病人诉痛法，观察感觉阻滞起效时间（感觉阻滞平面达T12的时间）、感觉阻滞最高平面、达最高平面所需时间、感觉阻滞维持在T10时间。

运动阻滞：采用Bromages 评分和足第一趾能否跖屈评定，分4级，0级：无运动阻滞；1级：大腿不能抬起，膝可屈曲；2级：髋、膝不能运动，踝可活动，大拇指能跖屈；3级：踝不能活动，大拇指不能跖屈，完全运动阻滞。记录不完全运动阻滞发生比例、完全运动阻滞持续时间、手术持续时间、手术结束时运动评分。

镇痛效果：以术中操作时患者的表情及处理分为四级：Ⅰ级：安静、无痛苦，无需加用镇痛药；Ⅱ级：仅在某些步骤有轻度疼痛感，但无和体动，能配合，需加用少量镇痛药；Ⅲ级：中度痛苦表情，有时或体动，加镇痛药后尚能忍耐和配合；Ⅳ级：疼痛难忍，常大声喊叫和体动，加镇痛药后也不能配合，改其他麻醉方法。

监测参数：以麻醉前所测值为基础值，记录注药后30 min内每5分钟的SBP、NBP、HR、SpO2。

不良反应：低血压、恶心呕吐、头痛、尿潴留发生率。

2 结果

罗哌卡因轻比重CSEA感觉阻滞起效快，仅需(2.28±1.07) min；达最高感觉阻滞平面需(20.56±8.56) min；镇痛评分达Ⅰ级的100%，未加任何镇痛药；最高感觉阻滞节段为T6，维持T10镇痛时间(94.47±22.14) min与手术时间(94.23±21) min接近，仅有7例硬膜外追加注药，余都在单次腰麻下完成手术。不良反应发生率低，仅2例（3.3%）出现低血压，2例头痛(3.3%),1例恶心呕吐(1.6%)，6例(1.6%)尿潴留。

3 讨论

我国腰椎间盘摘除术应用最多的是连续硬膜外麻醉（CEA），其镇痛完善率为90.45%[2]，俯卧位手术遇麻醉不完善时，若改全麻气管内插管很困难，改局麻有局麻药中毒和全脊髓麻醉的风险。腰麻起效快，麻醉充分，同时使用两种方法可兼顾二者的优点。Markham[3]认为单纯S-型异构体罗哌卡因对痛觉传导神经（Aδ和C纤维）的阻滞比对运动传导神经（Aβ纤维）的阻滞更为完全。罗哌卡因脂溶性低于布比卡因，其穿透髓鞘速率慢，低浓度时高度的感觉与运动阻滞分离为临床提供了能够进行镇痛而运动阻滞又小的有利条件[4]。轻比重腰麻较重比重比较，麻醉效果同样可靠，下肢运动神经阻滞少，术后消退快，对循环影响小且不良反应少[5]。由于脊柱生理弯曲的存在，平卧位时T6最低，俯卧位时T6最高，轻比重药液很容易向头侧扩散达到T6平面。

腰麻用于腰椎手术最大顾虑是运动完全阻滞。CSEA 60%发生完全运动阻滞，出现在注药后15~20 min，。持续时间平均为(46.54±24.19) min，与平均手术时间比较，术毕100%患者能够恢复到BromagesⅡ级。40%未发生完全运动阻滞。患者为俯卧位腰部垫高，相当于脊髓前根（较细，属运动性）位于腹侧低位，而后根（较粗，属感觉性）位于背侧高位，轻比重药液上浮集中于脊髓后根，主要阻滞感觉神经，产生了对感觉神经长时间的阻滞而对运动神经短暂的、较弱的阻滞作用。

罗哌卡因轻比重CSEA用于俯卧位腰椎手术起效快，镇痛效果完善，对运动阻滞轻，对血流动力学影响小，具有临床可行性和安全性。

[参考文献]

[1]沈七襄，陈敏,张燕辉，等.腰椎间盘突出症手术麻醉方法的探讨[J].中华麻醉学杂志，2003，23（1）：69-70.

[2]曹灵敏，李胜德，马桂芬,等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，20（12）：742.

[3]Markham A,Faulds D，Ropivacain.A review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia[J].Drugs,1996,52:429-449.

[4]张富军，邓小明.罗哌卡因的实验与临床研究进展[J].中国新药与临床杂志，2000，19（4）：317-318.

[5]曲元，徐成娣.轻比重与重比重布比卡因腰麻在剖宫产术中的作用比较[J].北京医学，2001，23（2）：80-82.

(收稿日期：2007-04-10)