腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析

[摘要]目的：探讨腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法：对我院90例胆囊结石合并胆总管结石患者采取回顾性分析的方法，将患者随机分为EST+LC组（观察组）及开腹手术组（对照组）。结果：所有患者术后恢复良好，无死亡病例。观察组患者术后引流时间、住院时间明显短于对照组，无1例切口感染情况发生，住院费用也明显低于对照组，两者之间有显著性差异（P＜0.05）。结论：应用EST+LC联合应用于治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效满意，恢复快，住院时间缩短，能减轻患者痛苦和经济负担。

[关键词]腹腔镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石

[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-043-02

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见疾病之一,约占胆石症的11%[1]。其传统疗法为开腹手术行胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术,但有患者创伤大、住院时间长等缺点。十二指肠镜括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊合并胆管结石具有创伤小、并发症少、住院时间短等特点，部分取代了传统外科手术。约95%的胆囊结石其胆囊切除可以在腹腔镜下施行，约75%的胆总管内结石可行内镜下括约肌切开和胆管内结石取出[2]。我院自2003年6月～2006年6月对收治的胆囊结石合并胆总管结石患者开展LC联合应用EST进行治疗，取得良好的效果，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者均为我院2003年6月～2006年6月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者,均因不同程度的黄疸或右上腹痛住院。按照随机原则，设EST+LC组(以下称“观察组”)和开腹手术组(以下称“对照组”)。观察组45例，男23例，女22例，年龄18～70岁，平均45岁。对照组45例，男24例，女21例，年龄17～71岁，平均44岁。均经B超或胰胆管造影术(ERCP)证实为胆囊结石合并胆总管结石。胆总管直径0.5～1.5 cm，其中20例患者伴有多年糖尿病、肺气肿、高血压病和冠心病史，19例有黄疸，4例肝功能轻度损伤。所有患者术前均无休克等严重并发症，经MRCP检查后，估计可行内镜及腹腔镜治疗者，则行ERCP+EST，否则行开腹手术。所有患者均排除肝内胆管结石及肝内外胆管狭窄；两组患者性别、年龄、病程比较无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器

OLYMPUS JF-140R型电子十二指肠镜，Olympus腹腔镜系列，造影导管，切开刀，取石网篮，电刀等。

1.3 方法

观察组: 先行ERCP造影明确结石数量、大小及分布情况，即行EST取石, 采用切开刀在十二指肠11～12点处做切口，切开大小视结石大小及形态而定，一般不超过1.5 cm，取石网篮取石，将取石网插入胆总管内，张开网篮，套住结石后收紧网篮，向外牵拉即可取出结石，取石后均放置鼻胆导管引流（ENBD），引流胆汁并定时冲洗胆道,预防胆道感染。如结石较大，用机械碎石器碎石取石。取石成功后，再造影证实结石是否取净和胆总管通畅无梗阻。术后测定患者血、尿淀粉酶，常规使用抗生素及生长抑素。如无并发症，3 d后在全麻或连续硬膜外麻醉下行四孔法LC。如并发高淀粉酶血症、急性胰腺炎、术后出血则在保守治疗痊愈后行LC。LC术后2 d行ENBD管造影，确认无结石后拔除ENBD管，LC术后3 d出院。

对照组：常规开腹行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流，术后12～14 d行T管造影，若胆总管下端通畅，无残余结石，则拔除T管。

1.3 观察指标

术后引流时间、切口感染情况、住院时间、住院费用。

1.4 统计学方法

资料用均数±标准差，用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

观察组45例患者直接经取石网取石9例,行EST后经取石网取石36例。结石取净率为91.1%（41/45），失败原因为患者术中不能配合，因胆总管结石太多或太大无法碎石，取石失败而改行开腹手术。45例患者取石成功后行LC，3例并发急性胰腺炎、穿孔、高淀粉酶血症，经保守治疗痊愈，于术后7 d施行LC。术后1例急性胰脉炎，1例穿孔，1例胆漏，经治疗后，病情好转，无中转开腹。

对照组拔管后窦道未形成3例，经保守治疗痊愈。

所有患者术后恢复良好，无死亡病例，具体见表1。随访6～24个月，观察组未发现结石复发、逆行性胆道感染、粘连性肠梗阻等并发症。开腹手术组有3例胆总管结石复发。

3 讨论

随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，胆囊结石的发病率逐年增高，合并胆总管结石的病人亦越来越多，特别是高龄病人增多。传统观念认为，胆总管结石是胆总管探查的绝对手术指征[3]。近年来，对术后胆总管结石残留、复发患者，EST已成为重要的治疗方法，对胆总管合并胆囊结石患者也先采用EST治疗胆总管结石,而后行腹腔镜胆囊切除术，其治疗成功率在90.0%以上[4]。

EST+LC比传统的开腹胆总管探查、取石、T管引流术相比，具有创伤小、术后恢复快的特点[5]。从表1中可以看出，观察组患者术后引流时间、住院时间明显短于对照组，无1例切口感染情况发生，住院费用也明显低于对照组（P＜0.05）。此方法的优点是: ①手术小、创伤小、痛苦轻；②能明显降低发生胆道狭窄的发生率；③如果结石再发,可重复取石,患者易于接受；④切口感染和脂肪液化的机会少,尤其适合于肥胖和糖尿病患者；⑤对腹腔内脏器干扰小，患者胃肠功能恢复快,发生肠粘连、肠梗阻机会减少；⑥为高龄、不能耐受手术或麻醉的患者提供了易于接受的治疗方法；⑦恢复快、住院时间相对较短、费用相对较低，患者易于接受。同时我们认为，术前诊断、术中ERCP检查是相当重要的，它能降低胆管残石的发生率，也有助于减少漏诊和阴性检查[1]。EST+LC因对设备和技术要求高，并发症相对较常见，甚至可危及生命，所以医生在操作过程中动作应该尽量轻柔，与助手密切配合，行EST时严防切口超过冠状带或在憩室处做大切口可有效预防[6]。一旦出现并发症，应立即禁食，禁水，胃肠减压，使用胆胰抑制剂、抗生素治疗等相应处理。

综上所述，应用EST+LC联合应用于治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效满意，能取长补短，使病人免于开腹手术，恢复快，住院时间缩短，能减轻患者痛苦和经济负担。

[参考文献]

[1]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1998. 350-461.

[2]黄志强.外科医生,勿以“小”而不为也!兼论应重视胆胰疾病的内镜治疗[J].中国实用外科杂志,2005,25(6):321-322.

[3]夏穗生,杜竞辉.普通外科手术图解[M].南京:江苏科学技术出版社,1999.640-41.

[4]Yao LQ,Zhou PH,Gao WD,et al.Application of endoscopic sphincterotomy or papillary balloon dilatation for choledocholithiasis[J].China Journal of Endoscopy,2000,6(1):3-5.

[5]秦明放, 邹富胜,王庆,等.三镜联合治疗肝外胆管结石(附251例报告)[J].中国实用外科杂志,2002,22(10):597-599.

[6]李智华,周永碧,陈敏,等.内窥镜治疗胆胰疾病746 例的临床观察[J].2003，18(5)：270.

（收稿日期：2007-05-04）

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