精细化管理在联合瓣膜心脏手术护理配合中的应用

摘要：目的 探讨精细化管理在联合瓣膜心脏手术护理配合中的应用效果。方法 将精细化管理贯穿于术前准备和术中配合。结果 手术顺利完成。结论 将精细化管理应用于联合瓣膜心脏手术护理配合中，能使护士工作准备更到位，提高工作质量，实现了手术护理配合有序、高效、安全。

关键词：精细化管理；联合瓣膜手术；手术护理

精细化管理的特征可以用精、准、细、严四个字来概括。精是做精，精益求精；追求最好。准是准确的信息与决策，准确的数据与计量；准确的时间衔接和正确的工作方法。细是工作细化、管理细化，特别是执行细化。严是严格控制偏差，严格执行标准和制度[1]。

联合瓣膜疾病又称多瓣膜心脏手术，是指两个或两个以上心脏瓣膜发生病理损坏的心脏疾病[2]。此类手术时间长，配合要求高，我们在原有的护理配合基础上，采取一系列精细化管理措施，为患者提供全面、全程、规范的护理配合。现将护理配合介绍如下

1临床资料

本组患者21例，男3例，女18例，年龄20～67岁，平均年龄45岁。其中主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术3例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术7例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换术9例，二尖瓣置换+三尖瓣成形+室间隔缺损1例，二尖瓣置换+三尖瓣成形+左房粘液瘤切除术1例。全组均采用胸骨正中切口低温全麻体外循环直视下手术，有2例患者因复跳困难需重新插腔静脉管道延长辅助循环时间后顺利脱离体外循环机器，其余病例均手术顺利完成。

2术前准备的精细化管理

2.1术前访视巡回护士术前1d访视患者，由于患者长期受疾病困扰，以及对手术方式和疾病知识的缺乏，往往会产生紧张恐惧心理。手术室护士以亲切、和蔼的态度与患者交谈，用简洁易懂语言向患者介绍手术方法，通过手术成功的患友事例，鼓励患者树立信心。术晨由巡回护士将患者接到手术间，减少患者陌生无助感，使患者感觉到被重视和关心。手术间播放轻柔音乐，分散患者注意力，减轻焦虑情绪。

2.2参加手术前讨论。术前由手术医生组、麻醉医生、麻醉灌注师、手术室护士进行患者手术方案讨论，了解手术麻醉方案，提前做好充分准备，对术中可能发生的意外情况能做到忙而不乱， 提高配合质量，有效缩短手术时间。

2.3除常规心脏手术器械外，还有准备各种类、各型号瓣膜、测瓣器、试瓣器、各种瓣膜线、临时起搏导线等。手术室护士提前检查各项仪器性能是否良好，将手术仪器安放在合适位置

3巡回配合的精细化管理

3.1麻醉配合

3.1.1麻醉诱导应缓慢，密切观察生命体征的变化，以防发生低血压，引起心跳骤停；保持适当的心率，因心动过速，使狭窄患者心排量下降，引起缺氧；心动过缓，使关闭不全患者增加心脏反流，降低舒张压而使冠脉血供减少。备多巴胺1mg/ml、多巴酚丁胺0.2mg/ml，分别用注射器吸取后备用。

3.1.2出入量管理：准确记录循环前、中、后出入量，作为补液输血量的依据，注意输液速度，防止引起左心衰。

3.2管理

3.2.1患者对的改变十分敏感，护士在过床、更换时应缓慢进行，防止血流动力学发生骤然变化。

3.2.2术前在手术床垫喱垫，患者头部垫头圈，抬高足跟，胸骨后垫小枕抬高胸廓，利于术野暴露，各种管道、线路用棉垫包裹衬垫，防止压伤皮肤

3.2.3进行二尖瓣探查时，将手术床往左侧倾斜20～30°，利于病变二尖瓣暴露

3.2.4关闭心脏切口前摇低床头30°，充分排尽心脏内空气，防止气体跑进脑血管引起脑栓塞

3.3术殊药物使用管理

3.3.1心脏手术需使用的药物很多，巡回护士要掌握各种药物的药理作用和使用注意事项、不良反应；操作过程中要尽量做到现配先用，要注意观察使用药物后不良反应。

3.3.2劈开胸骨后给予肝素3mg/kg，注射前要向医生报患者体重和使用药量并经双人核对，注射10min后抽动脉血测ACT，ACT>480s可以进行插管体循环转流

3.3.3鱼精蛋白使用 鱼精蛋白作为一种异体蛋白，是鱼精蛋白拮抗剂，某些患者使用后会产生过敏反应，严重者发生过敏性休克，引起毛细血管漏综合征。推注时速度要慢，密切观察血压的变化，出现血压下降时增加血容量，必要时使用钙剂

3.3.4正确应用抑肽酶 为了减少术中出血，常规切皮前给予静脉注射抑肽酶100单位和在建立体外循环后给予100单位加入预充液中。抑肽酶是一种异体蛋白，具有抗原性，可引起过敏反应，所以在注射时要严格控制速度，密切观察皮肤、尿液、血压、心率的变化。

3.4心脏复跳困难配合 根据情况使用血管活性药物和正性肌力药物支持循环。如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等，分别用50ml注射器吸好后装上微泵备用。出现室颤时进行电击除颤，同时注射利多卡因或心脏表面喷淋利多卡因，长时间细颤或除颤2次以上未成功复跳者使用胺碘酮，常规负荷剂量75mg，并维持5～10ug/（kg.min）微泵注射

4洗手护士配合的精细化管理

4.1各种管道的管理 本院使用的是科威公司的管道，洗手护士提前洗手上台，将体循机组台上使用管道整理好，按使用的先后顺序摆放，检查插管与体循机组管道所需接头的型号。

4.2对插管和管道做改良 由于左心引流插管的管芯是塑料制品，可塑性差，不能满足术者要求，我们用气管导管的无菌管芯代替塑料管芯，可以满足术者对插管的各种角度；将一次性输血器在墨菲氏滴管下剪断后装上通气管的针头，在心脏排气时一端接主动脉灌注针排气口，针头端扎到下腔静脉连接管进行排气，可以使排气简单、方便、有效。

4.3风湿性心脏病患者心肌比较脆，容易撕裂渗血，提前备好带毡片的涤纶线做心脏切口、房间隔的牵引线和用于心脏表面缝合止血，可以避免心肌表面撕裂和针孔渗血。

4.4主动脉、上下腔静脉、左心引流管、灌注针用3-0涤纶缝线做荷包缝合，每条荷包缝线用胶管索紧，左心引流管、下腔静脉由于部位较深，胶管长度较其它胶管长些，便于医生操作；插管前将所有的插管管道递术者检查。

4.5术中冲洗液温度的要求 在肝素化结束后，用37～40℃生理盐水冲洗术野，各手术医生清洗手套的血凝块；切除病变瓣膜后，大量冰盐水冲洗心室腔，防止脑血管拴塞物形成，手术医生打结前用水球将其手套打湿，方便操作；复跳后心脏表面渗血用80℃左右的生理盐水纱布覆盖，达到止血效果；术野用37～40℃生理盐水冲洗干净。

4.6做好意外情况配合，预防并发症。对撤离体外循环后心率减慢，血压低，有低心排出量综合征倾向者，做好安装心脏临时起搏器或重建体外循环辅助循环的准备

5体会

5.1联合瓣膜手术患者，手术时间长，体外循环时间长，加重了心肌缺血及再灌注损伤，是术后低心排和死亡的主要原因。将精细化管理的理念贯穿在整个手术配合过程，手术室护士在台上、台下仔细、认真、有计划的做好每件事，可以有效的缩短手术时间，降低心肌损伤程度，促进心脏复跳。

5.2经过精细化管理，洗手护士能提前熟悉手术方案，术前做好充分准备，对突发事件做到忙而不乱，准确及时地配合，缩短主动脉阻断时间

5.3心脏手术室一个紧张复杂的过程，护理人员需具备扎实的理论基础，丰富的临床经验，果断的判断力，娴熟的配合技巧和良好的医护沟通技能，才能促进手术获得成功

参考文献：

[1]李淑艳，章一华.消毒供应中心无菌器械包的精细化管理[J].护理学报，2011，18（8B）：38-40.

[2]苏洁，程蕊，杨秀玲，等.联合瓣膜疾病患者术前风险评估及护理对策[J].护理杂志，2011，28（4B）：57-58.