慢性肾衰竭尿毒症期分析与护理1例报告

1 病例资料

患者， 女， 33岁， 汉族。因尿中泡沫增加伴颜面部水肿3个月， 发现血肌酐升高4 d入院。入院查体：体温：36.5℃， 脉搏：98次/min， 血压177/105 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 呼吸：18次/min， 慢性病面容， 颜面部轻度浮肿， 贫血貌， 神清语明， 双侧胸廓对称， 听诊呼吸音清， 未闻及干湿音。心率98次/min， 心律整齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹平软， 无压痛、反跳痛及肌紧张， 肠鸣音正常， 肝脾肋下未触及， 双下肢无水肿。辅助检查：血常规：中性粒细胞百分比（NE%） 0.77， 淋巴细胞百分比（LY%）0.18，淋巴细胞绝对值（LY#） 0.77×109/L，红细胞（RBC） 1.74×1012/L， 血红蛋白（Hb） 52 g/L，红细胞比容（HCT） 0.154 L/L， 血小板（PLT） 89×109/L，血小板比容（PCT） 0.10%；生化：尿素氮47.55 mmol/ L，肌酐1179 μmol/L，葡萄糖7.77 mmol/L，钙1.70 mmol/L，二氧化碳结合力16.20 mmol/L；无机磷2.26 mmol/L；尿液常规检查：尿潜血（BLD）3+， 尿蛋白（PRO）2+， 红细胞计数（RBC） 144.00/μl，红细胞（RBC）25.9/HPF， 小圆上皮细胞（SRC）3.1/μl；血脂：低密度脂蛋白胆固醇1.77 mmol/L， 载脂蛋白B 0.58 g/L；风湿三项和免疫五项：补体C3 0.82 g/L；蛋白电泳：总蛋白54.8 g/L；24 h尿量0.70 L/ 24 h， 24 h尿微量白蛋白1155.00 mg/24 h；24 h尿蛋白1.79 g/ 24 h；尿微量蛋白五项：24 h尿α1微球蛋白52.29 mg/24 h， 24 h尿IgG 166.60 mg/24 h， 24 h尿β2微球蛋白39.20 mg/24 h， 24 h尿LAM轻链38.85 mg/24 h， 24 h尿KAP轻链70.70 mg/24 h；甲功五项测定：促甲状腺素（TSH）5.190 μIU/ml；甲状旁腺激素（PTH）588.1 pg/ml；乙型肝炎两对半测定：乙肝表面抗体（发光法）>1000.00 mIU/ml，乙肝e抗体（发光法）0.190 S/CO， 乙肝表面抗体（发光法）6.070 S/CO；肝功：胆碱酯酶4014 U/L， 总蛋白58.2 g/L，白蛋白35.5 g/L。凝血常规、外科综合、空腹血糖、ANA系列、ANCA筛查及确定未见明显异常。泌尿系超声：双肾萎缩， 实质弥漫性改变， 呈肾功能减退声像。心脏超声检查：左房、左室增大、二尖瓣轻-中度反流、三尖瓣轻度反流。胸片、心电、消化系超声未见明显异常。诊断如上， 给予低盐低脂肪适量优质蛋白饮食、改善肾脏循环、血液净化升血、降压、纠正酸碱失衡、支持、对症治疗， 并行动静脉内瘘术， 为长期血液透析建立静脉通路， 目前病情平稳， 内瘘手术成功， 患者要求出院。

2 讨论

由于该类患者病程长， 病情重， 精神负担、经济负担压力大， 易出现焦虑、烦躁、郁闷、丧失信心等， 对此护士在进行护理工作时， 要耐心倾听患者的主诉， 并有针对性的进行疏导， 介绍治疗成功的病例， 使其树立自信心， 保持情绪稳定， 心情愉快， 避免情绪激动而诱发心力衰竭。

2. 1 出院护理 嘱咐患者要注意：低盐低脂适量优质蛋白饮食；监测血压；规律血液透析3次/周， 至少每月行1次血液滤过；规律用药：拜新同30 mg， 1次/d口服、促红细胞生成素3000 U， 3次/周皮下注射、碳酸钙片2片， 3次/d口服、罗盖全0.25 mg， 1次/d口服；3周后复查血常规、肝功、肾功、血离子、甲功三项、甲状旁腺激素、心脏彩超， 并与肾病科门诊随诊；行动静脉内瘘术， 术后3 d换药1次， 14 d后拆线；病变随诊。

2. 2 日常护理及防止感染 根据心力衰竭的程度来进行护理， Ⅰ度心力衰竭不必过分限制活动， 但是， 患者在日常活动中要避免接触一些杀毒剂、家用清洁剂、汽车尾气等会对肾脏造成损伤的化学物品， 还要禁烟禁酒。呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素， 因此， 对慢性肾衰患者要尽量避免去公共场合。病室应单独设置， 保持病室空气清新流通， 严格无菌操作， 防止穿刺伤口感染[1]。一旦感染， 立即使用敏感抗生素积极治疗， 必要时可使用免疫增强剂。

2. 3 口腔护理 由于大量肌酐， 尿素氮聚集于消化道内， 部分由唾液腺排出后， 经口腔内细菌分解产生的氨刺激黏膜， 引起溃疡性口腔炎， 护理上要指导患者正确的漱口方法， 饭前饭后漱口， 选用软毛刷及正确的刷牙方法。

2. 4 体液护理 水、钠潴留， 高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心力衰竭， 甚至心脏骤停。钠的摄入量， 必须根据血压、水肿、体重、24 h尿量而定。高血钾时， 应积极处理或进行透析治疗， 对于贫血的慢性肾衰患者， 给予营养支持， 对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。

2. 5 皮肤护理 由于体内的尿素氮和毒素会经汗腺由皮肤排出体外， 因此患者会感到皮肤瘙痒， 脱屑， 一定要防止患者抓伤皮肤引起感染；另外由于身体局部长期受压， 血液循环障碍， 营养缺乏， 很容易发生组织损伤和坏死， 所以， 一定要避免压疮的发生。

2. 6 饮食护理 肾衰患者必须限制蛋白质的摄入量， 以减轻肾脏负担；摄取足够的热量；注意水分及盐分的控制， 尽量少吃高钾食物， 还应该少喝咖啡、茶。可以吃些低钾水果；钙不足时， 需要多食牛奶、钙片、维生素D， 减少高磷食物的摄入[2]。

2. 7 心理护理 专科护士应在接触患者的第一时间及时开展健康教育， 将健康行为信息传播给患者及家属， 进而建立起伙伴式的护患关系， 能帮助患者树立正确的健康信念， 这样不仅能有利于护理工作的开展， 更重要的是表明对患者的尊重、体谅和理解， 消除他们的心理障碍， 控制精神抑郁的发生， 降低致残率， 恢复劳动能力， 达到回归社会目的。

参考文献

[1] 王海燕.肾脏病学.北京：人民卫生出版社， 1998：66.

[2] 曾泽英.尿毒症并发心衰的分析与护理.护士进修杂志， 2003， 18（12）：1122.

[收稿日期：2014-07-02]