城市社区卫生服务补偿机制及相关政策的研究

【摘要】 社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业，对社区卫生服务的投入和对服务的补偿是关系到社区卫生服务健康发展的一个重要方面。城市社区卫生服务的补偿机制必须与社区卫生服务的内容和方式相适应、相联系。建立和完善城市社区卫生服务补偿机制，提供强有力的财政支持和稳定的资金渠道是关键。

【关键词】 社区卫生服务；补偿；政策

【Abstract】 Community health service is devotion that the social public-spirited business that the government practices the certain welfare policy， serve to the community hygiene with an important aspect to relate to community hygiene service health develop to the ministrant repair.The mechanism that city community health service must went with the contents that community health serve with the way should contact mutually. Establish the reimbursement mechanism with the perfect city community health service， provide the powerful public finance support is a key with stable funds channel.

【Key words】 community health service；reimbursement；policy

进入21世纪以来，我国城市社区卫生服务有了很大的发展，社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业，对社区卫生服务的投入和对服务的补偿是关系到社区卫生服务健康发展的一个重要方面。城市社区卫生服务的补偿机制必须与社区卫生服务的内容和方式相适应、相联系。城市社区卫生服务是“融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的”基层卫生服务，其中既包括公共卫生服务（公共产品）的内容，也包括个人的医疗卫生服务消费。因此，城市社区卫生服务的补偿机制和方式不应该是单一的。预防、健康教育等都是公共卫生服务，政府理应承担这些服务的筹资补偿责任。我国的社区卫生服务仍处于初始阶段，有一个重要问题还未引起足够认识，即社区卫生服务是否能最大限度地合理分配和使用卫生资源（卫生人才、财力、物力），或者说对卫生资源实行有效的监控，少花钱，多办事，使社区卫生服务拥有较好的社会效益和经济效益。实质上也就是根据市场需求，政府如何进行宏观调控以及社区卫生服务如何转变经营方式并以市场经营为主的问题。建立和完善城市社区卫生服务补偿机制，提供强有力的财政支持和稳定的资金渠道是关键。

1 国外城市社区卫生服务补偿机制的相关政策

近年来，许多国家都在进行筹资与补偿体系的改革，改革的一个重点就是社区医疗保险。英国是现代社区卫生服务的发源地，社区卫生服务在英国卫生系统中的地位及对维护居民健康的重要作用，引起了国际卫生界的广泛关注，社区卫生服务的模式和经验被许多国家效仿和借鉴［1］。

英国的国家保健服务制度（national health services，简称NHS）经费主要是由国家投入，卫生支出占财政支出的14%，大于教育支出，也大于国防支出。英国政府充分利用卫生经费主要来源于国家税收的这一优势，从中央卫生部即采取了强有力的费用控制措施。地方各级卫生行政机构和社区卫生组织，都把费用控制措施落实到卫生服务中去。其主要措施有：一是定额预算，总量控制，使国家财政能事先量力而行；二是推行医疗保健合理化，通过一系列的管理措施降低卫生费用，加强社区卫生服务，以节约卫生费用；三是加强经营意识，将经费预算与卫生服务的实施密切结合。但是，我国目前基层卫生保健经费仅占总卫生经费的20%，尤其是全科医生的数量和质量与国外相比仍有非常大的差距，要真正做到“小病在社区，大病进医院”，还需要长期不懈的努力。英国社区卫生服务的经验无疑能给我们一定的启迪［2］。

再以美国为例，美国的社区健康服务组织属于非营利性质，经济上得到联邦政府资助，目前接受其服务的会员约26000人（约10000户）。参加者提出申请，每人一次费10美元（每户不超过40美元），以后在接受医疗保健服务时的费用，根据家庭经济收入水平从低到高分成1～10级，交费比例从35%～100%。服务内容有通科医生（内、妇、儿科）和专科医生诊疗及健康教育、营养指导等，每年总经费300万美元，除会员就诊缴纳部分外，60%来自联邦政府资助。由于实行防治结合以及实行通科医生对会员家庭成员健康负责制，虽医疗费水平不高，但可使低收入家庭能享受到基本的医疗保健服务［3］。

发达国家的主要筹资补偿方式是社会保险（国家保险或福利保险）及私人保险，大多数欧洲国家采用社会保险的形式覆盖大部分居民的卫生服务；中等收入国家采用的主要方式为社会保险、私人保险和自费；低收入国家采用的方式多种多样，包括自费、社会保险、社区筹资、私人保险及贷款与资助等方式，如中国、泰国、非洲与东南亚国家。世界上没有一个国家采用单一的筹资补偿方式。世界上大多数国家的基本医疗保险基金都是通过税收和缴纳保险费的形式进行，主要有以下几种模式：社会保险税模式、储蓄医疗保险模式、财政税收模式、社会统筹与个人账户相结合的模式［3］。

虽然我国各地社区卫生服务的发展不平衡，但一些城市在较短的时间内，取得巨大的成效。国家十部委在联合签发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中指出，“到2010年，在全国范围内，建立较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分”的目标［4］，在目前的政治环境、政策支持和社会经济发展的条件下，是能够实现的。当然，发展社区卫生服务面临的困难很多，需要借鉴其他国家的先进经验和解决问题的方法。同时应当结合我国国情，研究探索我国社区卫生服务的发展之路，最大限度地满足人民的卫生服务需要，促进经济和社会的稳定发展。

2 我国城市社区卫生服务补偿机制的相关政策

我国社区卫生服务中心及服务站的补偿模式是以复合式补偿为主，主要通过国家的财政拨款、医疗收入、药品收入3个渠道，其中医疗和药品收入是补偿的主要渠道。

北京市社区卫生服务工作已初具规模。1997年以来，北京市在推进社区卫生服务工作过程中，经历了构建社区卫生服务网络、完善社区卫生服务功能、强化社区公共卫生服务职能3个发展阶段，取得了重要成果和宝贵经验。为实现社区卫生服务事业的全面、协调、可持续发展，北京市卫生局提出今后工作思路，加大投入总量，改变投入方式。2005年底前确定全市社区公共卫生服务基本项目，根据实际服务人口数量，按照项目管理定额补助的方法确定社区公共卫生服务专项补助经费，纳入预算，并随财政经常性支出增长逐年增加。积极吸引并鼓励社会资金投入社区卫生服务。对非政府举办的医疗卫生机构承担社区公共卫生服务任务，政府采取专项购买的方式予以补助。政府负责以下投入：社区卫生服务的管理信息系统以及设备更新等方面的启动经费和人才培养经费；成本-效益高的群体预防保健项目，如健康教育；脆弱人群和主要危害人民健康的疾病投入，如慢性病防治；提供基本服务设施、设备；用房及收费等给予优惠，享有国家和地方的税、费优惠政策；提供社区卫生服务机构人员的部分工资［4］。

上海市政府对社区卫生发展极其重视，上海社区卫生服务的相关项目已连续8年被列为市政府的实事工程之一，各级政府也都加大对社区卫生服务建设的投入。仅2000年以来，上海各级政府对社区卫生服务中心标准化建设的投入已达到9.64亿元。社区预防保健经费从1998年的每年8元/人，提高到2004年的15元/人，2005年计划达到20元/人。各级领导的高度重视和各部门的大力支持，为社区卫生服务的不断发展创造了良好的条件［4］。

但是目前，我国社区卫生服务机构的资金短缺问题仍十分普遍。造成这种状况的原因是多方面的：一是政府对社区卫生服务稳定的筹资政策尚未形成和到位，缺乏必需的启动经费，业务用房难以解决；承担大量的无偿服务，如建档、健康咨询等，得不到相应补偿；收费项目不清，无标准可循，致使社区卫生服务缺乏持续发展的动力；社区卫生服务的医保项目较少，医保政策尚不完善。二是社会资金投入不够，社区缺乏多渠道筹集资金的政策支持系统，导致了社会资金投入微乎其微；这是造成目前社区卫生投资主体十分单一的重要原因。由于补偿机制不健全，为了机构的生存和发展，不少社区卫生服务机构单纯营利的思想十分明显，跟着收入走，以医疗为主，医疗占提供服务的70%左右，难以实现社区卫生服务的服务功能。

3 对城市社区卫生补偿机制的建议

3.1 社区卫生服务提供主体的多元化，有利于多渠道的筹资，有利于引进竞争机制，提高服务的质量和效率 在我国，目前所探索的社区卫生服务体现，主要思路是政府主管部门承办，以公有制占绝对优势的模式。这种模式将会存在一些缺陷：在卫生服务筹资补偿方面可能又会出现以往的“等、靠、要”的问题，导致资金不足，这不利于引入竞争机制，也不利于激励机构提高服务质量和效率。但所幸的是，有部分地区已开始尝试“公平竞争，择优上岗”等其他模式，这对于促进我国社区卫生服务的发展必将产生积极的影响［5］。

3.2 社区卫生服务与医疗保险制度紧密结合，有利于社区卫生服务与医疗保险制度的共同发展 社区卫生服务纳入医疗保险是目前我国社区卫生组织非常关注的问题，但不少人对医疗保险制度与社区卫生服务的关系认识肤浅。医疗保险对社区卫生服务并不是一种单纯的报销或补偿方式，而且是社区卫生服务的主要管理、调节和控制方式。社会医疗保险管理部门应该认识医疗保险与社区卫生服务是相互依存关系，医疗保险制度的持续发展必须要有功能层次分明的医疗卫生机构，引导病人在社区卫生服务机构接受医疗保健服务有利于保费的合理使用［6］。

3.3 加速卫生资源向社区转移，优化现有的卫生资源配置 2002年国家11个部委公布的《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中针对筹资补偿机制指出：政府公共财政加大扶持力度；将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险；允许非营利性社区服务机构在政府规定的指导价服务项目之外可以开展相关的延伸，价格可予放开；新建或扩建居民小区时需预留社区卫生服务用房［4］。

3.4 制定政府定额补偿与筹资参考标准 政府重视的一个方面就是坚持政府对社区卫生服务的定额补偿。按照《关于卫生事业补助政策的意见》的文件规定：“政府举办的社区卫生服务组织以定额补助为主，由同级财政予以安排。主要是根据社区卫生服务组织承担的社区人口的预防保健和最基本的医疗卫生服务任务核定补助经费［4］。”大量的社区卫生服务属于公共和准公共卫生服务，必须有政府政策与资金的支持才能得以开展和维持。一般情况下，政府对公共和准公共社区卫生服务的拨款（政府筹资）总额约占当地财政支出的0.2%。该百分比可以作为各地各级政府在制定当地社区卫生服务筹资补偿政策时的参考指标。

3.5 制定和完善社区卫生服务收费标准和价格管理体制 服务收费补偿是社区卫生服务的重要筹资方式之一。规范社区卫生服务项目内容，根据社区卫生服务项目的特性以及成本核算的结果，制定合理的价格政策和收费标准，理顺补偿机制，促进社区卫生服务健康和可持续发展。在对基本、非基本和特需社区卫生服务项目作出界定的基础上，健全价格管理体制，解决各种不同的服务由谁（国家、医保、个人）支付、怎么支付的问题。

总之，建立和完善社区卫生服务补偿机制是一项复杂的社会卫生工程，社区卫生服务的改革应随着社会的发展和居民健康需求的变化而变革。合理筹集和配置卫生经费和资源，强调政府对公共卫生的责任，对社区卫生服务提供的公共卫生产品和准公共卫生产品应实行政府购买，包括社区卫生服务的启动经费，社区预防和保健经费；而对于其他性质的卫生服务应让位于市场，借助社会力量，引入竞争和激励机制，进行补偿；将社区卫生服务的一些项目逐渐纳入医保；理顺社区卫生服务价格体系，合理制定收费标准，以改变目前社区卫生服务“以医疗为主”、“门诊搬家”的现象，保证社区卫生服务持续稳定地发展。 【参考文献】

1 苏维，刘朝杰.中澳社区卫生服务的比较研究.中国卫生事业 管理，2004，12：711-714.

2 顾化令，陈秀研.英国社区卫生服务的补偿机制研究.中国医院管理，2004，8（21）：1543-1554.

3 卢祖洵，金生国.国外社区卫生服务.北京：人民卫生出版社，2001，23-45.

4 杨箐.社区卫生服务文献汇编.卫生部基层卫生与妇幼保健司，2002，21-117.

5 程晓明，于跃，盛锋，等.社区卫生服务定价与补偿机制研究.中国全科医学，2004，10（19）：1377-1379.

6 李路省，刘培临.社区卫生建设管理模式探讨.中国卫生工程，2004，11（14）：1212-1214.