国际卫生变革与发展的启示

作者：陈宁姗

各个国家按照收入水平，可分为四类:低收入、中低收入、中高收入、高收入。低收入国家，2003年人均GDP为374美元，37%居民日收入低于1美元，公共筹资比例290/0。中低收入国家，人均GDP为1679美元，13%的居民日收入低于1美元，公共筹资比例48%。中高收入国家，人均GDp为5一06美元，10.50/0的居民人均日收入低于1美元，公共筹资58%。高收入国家，2003年人均GDp为25955美元，个人筹资占240/0，公共筹资76%(美国除外，45%)。

以上数据可以说明，随着经济发展水平的提高，各国政府在卫生方面承担的责任越来越多，也就是政府投入的比例越来越高。中国该归为哪类?这些年来中国在致力于减贫方面取得了非常大的成绩。有一个数据大家可能注意到了，我们国家贫困人口的标准，最近不到一个月的时间，中国商务部按照不到1美元的标准公布了中国贫困人口的数据一一1.5亿元，比原来的标准高了些，但我认为按国际标准提出这个数据更有可比性，而且也是很有勇气的一件事情，这是中国贫困人口的状况。中国人均GDP在2009年是3800美元，这实际上是鉴于中低收入国家和中高收入国家之间，那么这意味着什么?从这四类国家来看，在低收入国家只有少数的几个国家建立了覆盖全民的基本医疗卫生制度，而中低收入国家开始探索建立这样的制度，还出现了分散的保障制度或保险，有的是按照保险体制建立的分散保险体制。那么在中高收入这个阶段的这些国家就会看到另一种现象，这些保障制度在融合。这里的融合并不一定是说形成一个全国的保险公司或社会保险。但是，就各种保险制度或者各种保障制度，群众受益的程度越来越近，所以在覆盖面扩大的同时居民受益的公平性在改善，受益的程度在提高。所以说中国现在是处在这两类国家之间，那么我们现在看到中国的发展状况实际上也是基本吻合国际发展趋势的。

从国际上来看，76%的国家保险的管理和提供服务的管理是在同一个部门，这个部门的名称可以不同，虽然可能包含的内容不一样，但是76%的国家服务，提供医疗保险是放在一个部门管理这是事实。从数据中还可以看出，美国的私人保险和个人支出的费用在发达国家是最高的，所以其政府投资的比例比较低，但是存在的一个问题是发达国家怎么能拿出这么多钱，用在医疗卫生上。这意味着什么?实际上，很多社会政策跟卫生政策是息息相关的，我们每消费一件东西，每吃一顿饭都包含税收，我们的收入也都是交了所得税的，所以这个数据是相当惊人的。

再者，就是各国的医疗体制大有不同。第一类是社会健康保险体制，即强制性建立社会健康保险，为居民提供医疗保障，如德国等。社会健康保险体制的国家是以德国为代表的，德国之所以能够在1983年就建立医疗保险，因为在那个时候，德国已经进入了工业化生产时期，也就是说很多人在单位里面已经有了缴费的基础，是有组织的。但是大家想一下，中国在那个时候很多人都是分散在家庭里或是务农，还不存在一个已经组织起来的机构来为他们缴保费，也就不存在像德国工人一样，但当他遇到生老病死这些问题的时候，同样也影响生产效率，会影响剩余价值减少。那么如果工人在企业工作了很长时间，如果患有疾病，遇到医疗费用这种高风险的投入的时候，他自己不能去承担怎么办?从那个时候就有了一些缴费基金，那么以后就从一个企业扩大到几个企业，后来就扩大到地区的集中性，所以一直到现在，德国还有两百多个基金会来运作这个保险。其实现在我们基本制度的一部分是保险，但是还称不上是社会健康保险，因为不是强制性的，我们的合作医疗，新农合在很大程度上还是自愿的一种保险。第二类是国民卫生服务体制，即国家直接举办医疗机构为国民提供卫生服务，如英国等。有国民卫生服务体制的这些国家不是保险，所以在英国其主体不是保险，尽管也有商业

保险，富人也可以买商业保险，享受更多的服待，但其主体是国家建立医院来提供免费的服务，就是这样一种体制。但是在英国每个家庭都有家庭医生，病人在第一次生病的时候先找家庭医生，英国家庭医生都不是公立的，是私人医生，可是他们提供服务的资金来源是市政府补偿的，所以是真正的政府为老百姓买服务。这一类的国家和地区，比如香港，大家也许更熟悉一些，至今也基本上是这一种形式，所以说如果在香港住院，公立医院一个人一天就只交一百港币，这一百港币已经涵盖了很多，其他都不用再交费，包括各种检查、药品，甚至吃饭，即医院的营养配餐，这样就一天只交一百港币。人民币和港币差不多，那其他的钱由政府来出，所以它是政府建立医疗机构来提供免费的或是基本上免费的或者是收费很少的服务。

第三类是商业健康保险体制:由商业保险向社会提供医保或医疗服务，目前仅有美国等个别国家采用。一个国家的医疗卫生体制实际上和它的社会经济发展历史、文化、价值观都有很大的关系，所以大家都知道美国是一个很崇尚自由和注重自我实现的国家。

实际上，美国也追求公平，这就是其饱受垢病的一个地方，美国作为世界上最富有的发达国家，作为医疗费用投入最高的国家，到目前还有四千多万的人没有被医疗保险覆盖，没有任何保险制度覆盖，所以说这是商业健康保险体制为主的国家，但实际上我们从国际上的情况看，很少有国家采取这样单纯的做法，所以不管是哪种形式，一般而言，都是混合性的。在国内，大家也都谈补供方还是补需方。实际上我们现在既补供方也补需方，补需方是通过保险来实现的。补供方，是直接为医疗机构提供补助来实现的，所以也是一种混合性的医疗体制。从数据中得知保险和保障是不一样的，所以我们不能说英国老百姓在生病的时候是有保障的。我们所说的要有保障是建立一种保障制度，不一定是保险，保险只是建立医疗卫生这种服务的保障之一其二，各国差异非常大，我们刚才提到美国的情况，美国现在是高收入国家，在所有的高收入国家中平均的卫生投入占CDP总量的11%，这是平均值，但是美国在2007年的时候已经是19%，已经远远超出发展中国家的平均值，但是我们再看一下美国的健康状况如何。国际上比较的时候是用人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率这三项最重要的指标来比较的。在比较的时候，美国是排在第十位，大约十个发达国家之后，比如法国、德国、英国、澳大利亚等，这些都在美国前面，所以美国投入高，但是其健康状况不好，因此我们要推出第三个问题，中国要走一条什么样的道路。在医改文件讨论制定的过程中，有很多争论，互联网也在讨论模式之争，中国要采取什么样的模式。大家肯定有自己的想法，其实中国要按照这三个国家的模式去走，都走不通。我们没有德国那样的基础，也没有英国那样的经济实力，也不愿意产生像美国那样的效果，所以说中国必须走自己的道路，这是大家在读医改文件中看到的从国情出发，这不是凭空说出来的，确实要从我们自己的情况出发。#p#分页标题#e#

首先，要做一个大的规划，总体上社会需要多少医院的床位，可以由社会可资本来举办。中国的现状是大量的医院都是公立医院，或者说绝大多数医院的病床是公立医院的病床，因为我们不能只说医院的个数。看医院也好，看医疗机构也好，我们不能只看数量的多少，而应看资源的占有量和对市场提供服务的服务量。所以在这种情况下，这次医改文件当中提出，有一些医疗机构要转制，所以能够把现在已有的公立医院还都按公立医院办下去，国家有没有这个财力，我们得从这些方面去思考这个问题。从国际上来说，卫生体制改革发展的趋势从三个方面看:第一，健康在世界发展中已处于一个中心位置。第二，医疗卫生体制改革成为全球性的发展现象。第三，实现全民健康保障成为多数国家的共识。为什么说健康已位居世界卫生发展的中心，联合国开发计划署每年都要人类发展报告，在这个报告当中已经将健康列为第一项内容，尽管大家说即使列为第一项内容也不是最重要，但人类发展报告中既然把健康列为第一位，一定有其理由。所以我们再来看第二个例子，2000年的时候联合国为筹备千年首脑峰会做了一项全球的民意调查，在这项调查当中，健康问题是排在世界各国民众最关心问题的首位，这反映了老百姓的心声，所以这是老百姓最关注的问题。

关于医疗卫生体制改革已经成为一个全球性的现象，这一点大家认识应该也很清楚。在很多国家，实际上总统竞选的时候都提出医疗改革作为他争取选票的一种手段。可是我们在看不同国家的改革方案的时候，大家应该也能看到，发达国家在改革，发展中国家也在改革。比如泰国、韩国，我们周边的国家都在改革，这些国家在改革中所面临的问题是不一样的。发达国家的医改主要是侧重于控制费用，同时要满足老百姓多样化的需求，提高满意度。有一次我参加一个国际性会议，当时有两个人，一个是印度人，一个是英国人。英国人说，英国的老百姓对医疗服务在排队方面很不满。可是这位印度人说，英国人真不知足，如果我们有这么好的体制我就满足了。由此说明，医疗服务的状况不管发展到什么水平，老百姓都有不满的地方，所以要不断进行改革。刚才提到的发达国家侧重于控制费用，美国是一个非常典型的例子，因为美国在这次的医改当中提出，一个是全民覆盖，另一个就是控制费用。

国家和国家之间的政策是有很大差异的，这也就是说我们在制定国内政策的时候，尤其要考虑中国现在的发展阶段，而且要考虑要鼓励什么。众所周知，19%年开过第一次全国卫生大会，1997年出台过卫生发展的决定，这个决定如果现在回过头去看，有很多政策非常好。但是也会发现有很多政策没有落实，所以这次医改文件出台的时候同时还出台了一个三年实施计划，而且三年实施方案里有很多具体的实施目标，甚至指标，就是把这些人物具体化、细化。而且每年国务院都要出一个重点安排，这个重点工作安排更是把三年的任务具体到每一年、细化到每一年。所以这也是不断在进行医改，建国后医改一直都没有停过，尤其是改革开放之后很多政策都在进行改革，这一轮我们把它叫做新医改，但实际上是以前多年医改的一种延续。这次改革我们一方面在借鉴国外的经验，另一方面也在总结自己走过的道路。

至于第三点，联合国提出了千年发展的目标，这个目标在每年五月份召开的世界卫生大会上，卫生部部长都要去做报告，就关于联合国千年发展目标的实现情况，这八项目标当中有三项完全是卫生的指标，完全是跟健康相关的指标，其他的五项也很难说跟健康没有关系。比如里面有一个减贫的指标，减贫跟卫生肯定是有关系的，2008年我国的卫生服务调查中说，住院的病人病情没有痊愈就主动出院的占36.8%，其中经济原因占54%，这说明还是因为经济原因导致病没治好，就离开医院。还有一个例子，2005年民政部有一个城市医疗救助试点的报告，这个试点覆盖了八个省市。在试点报告中提出来，因病致贫、因病返贫的家庭占城市低保家庭的58%，我相信这个数据已经足够让我们知道疾病在贫困当中所发挥的作用、产生的影响。从美国的一项在2009年6月发表的研究中，2007年美国申请破产的家庭当中有62%的家庭首要的财务问题是医疗费用支付的太高引起的，而且在2001年到2007年之间美国因为医疗卫生问题破产的家庭上升了50%，这直接就是因病致贫，所以说这不是中国特有的问题，在这些问题上医疗费用确实给大家带来了沉重的负担。

回到讨论的主题，国际卫生改革和发展给中国的启示。其一，医疗卫生体制是一个国家重要的基本制度。其实每个国家都把医疗卫生体制作为国家的一个重要基本制度来建立，所以无论是发达国家还是不发达国家，都在朝着这个方向努力。但是经济发展水平到了一定程度，有了条件之后都要朝着这个方向发展，所以在这次医改文件中我们提出来要把基本医疗制度作为一个公共产品向全民提供。所谓的公共产品就是区别于私人产品的。

比如一杯水或一瓶水，谁付钱谁就能得到，假如现在教室里就一瓶水，而大家都渴了，谁花钱买了谁就能享用它，如果没花钱没拿到就喝不着。这瓶水就是私人产品，那么公共产品是什么?比如空气污染的治理，空气污染的治理要花钱的，而且要有治理投入。可是空气污染治理好了之后，只有我们这些人呼吸吗?当然不是，大家都可以呼吸，而且我们没交钱也和这些交了钱的人一样呼吸。所以在这种情况下，治理大气污染这项产品就是一项公共产品。于是政府不提供这种产品，那么其服务提供必然萎缩，肯定要小于应该有的那个最佳的量，所以为什么在医改文件中提出政府要发挥主导作用，是因为它是一个公共产品，所以政府来提供，或发挥主导作用来提供。还有，要注重公平与效率的统一，发挥政府的主导作用。从国际上的经验来看，我们既要提高效率也要注重公平，而且中国经过这么多年的发展，无论是健康状况，还是资源分布以及服务利用，各个省的差距都非常大。先看北京、上海，再看、青海、宁夏、甘肃等地，从健康状况、资源量、服务利用的程度，体现出很大的差异，这是不公平的现象，所以说既要提高效率，还要有公平的程度。这么多年来，尤其是改革开放之后，大家都体会到了市场引入竞争机制带来的好处，然而也看到了市场带来的不公平。所以这次的医改文件当中多次提及要发挥政府的主导作用。

再者，就是公共筹资越来越成为重要的卫生筹资手段。以及，将政府资金投向公共卫生和基本医疗服务。在这次新医改中还有一个很明显的趋势就是政府要增加投入，那么政府增加投入要投向哪个方面，从新医改文件当中能看出来。政府的资金是投向公共卫生和基本医疗卫生服务，在国际上的投向也是如此。公共卫生在这次新医改文件的制定当中达成了共识，其实这个共识来之不易。再加上一点，要建立合理的激励机制，控制药品和医疗费用。因为药品和其他医疗费用的增长是世界各国面1晦的一些共同的问题，只是在一些国家，这个问题更加严重，费用增长的更快一些。但是在奥巴马提出的医改方案中，提出要更多的使用仿制药。众所周知，美国这些年在科技发展、医疗设备的创新和新药的创新方面做出了很大贡献，很多政策也鼓励这种创新。但他现在也提出来不能去用那些专利药，因为很贵，所以费用势必会提高。同时，我们之所以谈到合理的激励机制，这可能也是一个问题，在医务人员这支队伍中，如果一个人，或者是个别人在提供服务的过程中有不恰当的行为，我们可以说这是自己的问题。如果这支队伍有很多行为扭曲的趋势，那就该回头考虑一下是不是政策出了问题。#p#分页标题#e#

应该采取什么样的激励机制、支付机制，在新医改当中也提及要改革制度、建立合理的机制。最后一点，健全卫生法制，规范医疗卫生体制建设。谈到卫生的法律，我国要建立卫生基本法的这个想法实际上早有了，比如2005年的时候就列入了人大立法计划，当时叫初级卫生保护法，还非常热烈地讨论过一段时间，但后来由于医改方案一直都在讨论中，一直没有定论，所以在形成医改文件的这个过程中就放下了，直到2009年4月份新医改方案出台之后，这项工作又重新启动，又列入新一轮的立法计划，现在不叫初级卫生保护法，而是叫做基本医疗卫生法，也在进一步地研究讨论。法规处就负责牵头这个法律的制定和研讨工作，所以将来中国卫生事业的发展能够真正走上法制化发展的道路，希望有一部真正的法律能够出台，比如财政的投入能够以法律的形式固定下来，卫生费用、卫生的投入就有了一个法律的保障。美国的医改方案也很有启发，最值得我们借鉴的是每一项任务都写下了资金来源和资金的数量，这就是使得方案操作性非常强，而且都具体到了千位数。如果对照我国的医改方案，虽然有明确的数字，但是至于哪项工作有多少钱就不是很清楚了，当然这个后面可以有一些文件再规定。如果都能像美国这个医改方案一样规定的那么明细，新医改这项工作推动起来、落实起来，一定会力度更大，所以说国外的卫生改革有很多东西值得我们借鉴，当然我们不是完全去照搬、照抄，但是确实有很多我们可以从中去学习和了解。