早期护理干预在部分足拇趾再造缺损指尖术后血管危象中的作用

[摘要] 目的 探讨早期护理干预在部分足拇趾再造缺损指尖术后血管危象中的作用。 方法 回顾性分析我院病房部分足拇趾再造缺损指尖术后患者82例，分为对照组42例、干预组40例。对照组给予手足外科常规护理，干预组针对足拇趾再造缺损术后实施早期护理干预。 结果 对照组动脉危象2例，静脉危象3例，动静脉危象3例，干预组动脉危象0例，静脉危象1例，动静脉危象1例，干预组较对照组血管危象明显下降（χ2=10.66，P < 0.01）；对照组术后早期血管危象5例，术后晚期血管危象3例，干预组术后早期血管危象2例，术后晚期血管危象0例，干预组术后早期和晚期血管危象均明显减少（χ2=4.10，P < 0.05）；对照组住院时间（12.53±2.14）d，干预组住院时间（8.17±2.09）d，两组比较差异有显著性（t = 9.30，P < 0.01），对照组住院费用（18983.53±1391.14）元，干预组住院费用（15362.02±1281.37）元，两组比较差异有显著性（t = 12.27，P < 0.01）；对照组病人满意24例，不满意18例，干预组病人满意度31例，不满意9例，两组比较差异有显著性（χ2=4.10，P < 0.05）。 结论 早期护理干预能有效降低足拇趾再造缺损指尖术后血管危象的发生率，缩短住院时间，减少医疗费用，提高病人满意度。

[关键词] 护理干预；足拇趾再造；血管危象；危险因素

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）21-0102-03

血管危象是足拇趾再造缺损术后最严重的并发症之一。由于吻合口处血管收缩与痉挛，血小板黏附于血管壁，导致血管腔闭塞或血栓形成而引起，如不及时发现和处理，将直接导致再植指的坏死，严重者可危及患者的生命。为及时发现并有效控制血管危象的发生，提高足拇趾再造成功率，减少平均住院日，笔者就我院2010年6月～2012年6月收治的40例不同程度的足拇趾再造缺损指尖术后患者进行分析，探讨早期护理干预在部分足拇趾再造缺损指尖术后血管危象中的作用。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2010年6月～2012年6月恩泽医疗中心集团路桥医院手足外科病房部分足拇趾缺损指尖患者82例，年龄18～34岁，平均（28.15±8.22）岁。其中男 47例，女35例；手术与受伤时间的间隔为0.5～2 h；断指原因为电锯割、刀切、挤压、冲切、撕脱等。对照组42例为2011年6月之前住院的患者，干预组40例为2011年6月之后住院的患者；两组患者的年龄、性别、手术时间等均具可比性（P >0.05），见表1。

表1 两组患者的性别构成、年龄、手术时间比较

1.2 方法

对照组：①术前护理：使患者充分了解自己病情，消除过分担忧；②术后护理：密切观察患者术后肢体运动、血供情况及生命体征情况。

干预组在对照组基础上实施早期护理干预，包括①镇痛护理：做好预防性镇痛，在患者出现疼痛之前，提前止痛。②输液护理[1]：在静脉输液过程中，将输液速度控制在30滴/min内，全程匀速输入；同时用热水袋敷穿刺点以上皮肤，增加病人的舒适感，减轻对血管壁的刺激，减少对病人的疼痛刺激，进而减少血管危象的发生；建立另一通道，低分子右旋糖酐24 h维持滴入，可在高危时期持续稀释血管内血液黏稠度，术后合理补充液体维持有效循环血量；③局部护理[2]：严格无菌操作，出现血肿压迫或肢体肿胀立即报告医生，及时更换敷料，拆除缝线，伤口处血凝块用肝素盐水清除，及时解除压迫，换药用加温的消毒液，加强夜间血运观察，发现问题及时处理。④发热使用药物降温，不可用物理降温；⑤心理护理[3]：由于外伤、手术，患者表现出焦虑、恐惧、紧张情绪，护理人员应及时耐心讲解，疏导心理顾虑，消除思想负担，稳定情绪，积极配合治疗和护理；⑥环境护理[4]：术后安排在舒适、安静的单人病室，绝对卧床休息7～10 d。避免寒冷刺激，室温保持在23℃～25℃，患肢使用烤灯保暖，一般用40～60 W烤灯，距离40～60 cm照射，烤灯予暗光罩覆盖，不影响病人的夜间休息。保持无烟环境，病人禁烟至少6周以上，病房减少探视人员；⑦护理[5]：再植术后一般取平卧位，患肢外展20°～30°，抬高患肢至高于心脏水平10～15 cm，动脉危象放平肢体，静脉危象抬高肢体30 cm，动静脉危象抬高肢体10～15 cm，禁止患侧卧位；⑧饮食护理：鼓励患者多饮水，进食富有营养又易消化含高维生素、粗纤维食物，多食新鲜疏菜和水果，每日食蜂蜜水200 mL，保持大便通畅。

1.3血管危象的判断

①观察工具：用皮温计测量再植指、健指皮温，光线不足时使用手电筒观察、测毛细血管充盈反应时使用计时表、按压术区皮肤时用无菌棉签，观察完毕使用断指再植专科单记录；②观察内容：再植指色泽、皮肤温度、毛细血管充盈反应、饱满度、侧方切口冲洗情况；③观察频率：术后24 h每小时、48 h每2小时、72 h每4小时、72 h～10 d每班观察记录1次。术后早期危象指发生在术后24 h内；术后晚期危象指发生在术后48 h后。④结果判断：动脉危象包括动脉痉挛和动脉栓塞，表现为肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降、瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切开不出血或缓慢渗出暗红色血液。静脉危象表现为患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀、毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，呈淡紫色，继之为鲜红色。

1.4 统计学方法

用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量数据检验前均进行方差齐性和正态分布检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组血管危象分类、时间比较，经统计学方法分析，差异有显著性，见表2。两组住院时间、住院费用及病人满意度比较，差异有统计学意义，见表3。

表2 两组患指血管危象分类、时间比较

3讨论

3.1血管危象早期发现的重要性

血管危象是影响再植成功率的决定性因素，早期发现则可以避免血管危象的发生。顾玉东等[6]在总结200例足趾移植血管危象的变化规律后发现术后早期危象以血管栓塞为主，术后晚期危象以血管痉挛为主。临床上较常见的动静脉危象，由于皮瓣内血液於滞，引发血管内凝血，如皮瓣上出现紫黑色斑，即为静脉危象，如不及时发现和处理，都将直接导致再植指的坏死。本研究发现，对照组动静脉危象发生均较干预组高，且术后早期明显偏高，说明早期发现并干预非常重要。血管危象主要观察皮肤温度、颜色、毛细血管反应、肿胀程度4 项重要指标[7]。若患指温度低于健指 3℃～4℃，说明再造指供血障碍。当再植指皮肤或甲床颜色由红润变苍白，说明动脉痉挛或栓塞造成再植指缺血；若由红润变青紫，说明静脉回流受阻；若再植指呈浅灰色，说明静脉血瘀滞，毛细血管缺乏动脉血的灌注[8]。

3.2血管危象发生原因

血管危象的原因很多，笔者总结了具体因素，主要包括：①情绪紧张[9]：多数患者由于意外创伤，手术后疼痛和进入医院陌生的环境等因素而引起情绪紧张使交感神经兴奋性增高，血管收缩增强而引起血管痉挛，不仅使局部供血不足，同时使吻合口血流减慢，若不及时解除血管痉挛，容易发生血栓，使血管阻塞。干预组3例因过度紧张，予心理护理后皮瓣均转红；②环境因素[10]：低温、换药时冷的消毒液刺激、有烟环境使血管痉挛引起再植指血管危象。予温度过高，组织代谢增加，耗氧量增加也易引起血管危象。夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，指端小动脉痉挛而易发生动脉危象[11]。因此，寒冷刺激所致痉挛可温盐水热敷，缝线张力大者可拆除缝线减张，如果是血管栓塞者，可行放血治疗。本研究中，干预组有2例因室温过低，出现皮瓣色白，予提高室温后皮瓣转红，1例皮瓣上出现紫黑色斑，立即小切口放血后皮瓣转红；③不当：肢体过高可影响动脉供血，过低不利于静脉的回流。患侧卧位，肢体受压，影响动脉供血和静脉回流。下床活动太早，可因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致吻合口撕脱，导致血管危象，而且下床因的改变，导致全身血液重新分布，血压的改变，血流速度的改变而易引起血管危象[12]。干预组4例下床过早出现皮瓣略苍白，予及时制止后皮瓣转红润；④饮食与便秘：进食辛辣刺激性食物如咖啡、巧克力、辣椒等会引起血管痉挛。长时间绝对卧床，可使肠蠕动减慢，引起便秘。便秘可使腹压增高，引起上肢静脉回流障碍，易引起静脉危象；⑤疼痛[13]：因伤口及手术切口各种炎性物质如缓激肽、组织胺、5-羟色胺等异常释放，产生疼痛。疼痛刺激心交感神经兴奋性增加，致血管紧张素Ⅱ增加。致痛的炎性介质使血管的通透性增加导致组织水肿。水肿组织对血管产生压迫作用，使管腔变窄，血流缓慢，血管越细，流量越小，黏稠度越大。流速越慢，血栓形成的机会则越多。疼痛引起血管壁平滑肌收缩、使管腔狭窄，还可使血管内皮细胞破裂，诱发血栓形成；⑥血肿压迫或指体肿胀[14]：由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断引起动脉危象，指体肿胀多由于静脉回流不畅或肢体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。血肿是由于伤口内止血不彻底、血管吻合处渗血等引起。肢体包扎敷料、缝线缝合太紧、血凝块压迫等均可引起静脉回流障碍；⑦ 输液速度[15]：输液速度过快可增加血管侧压，刺激病人，引起疼痛不适，而疼痛可使病人过度紧张，血小板释放儿茶酚胺、5-羟色胺作用于血管壁，有强烈缩血管作用，进而导致血管闭塞或血栓形成。干预组4例因输液速度过度，出现疼痛，减慢输液速度后缓解；⑧生命体征：发热用物理降温，刺激血管收缩，影响患肢血供。生理情况下夜间血压比白天低，需要合理补充血容量，以免反射性地引起血管收缩；⑨感染[16]：局部感染可引起血管持续痉挛，甚至血栓形成，导致血管危象形成。

干预组早期发现并对血管危象进行干预，明显减少血管危象发生率（P < 0.05），术后早期和晚期血管危象发生率均有明显减少（P < 0.05），缩短患者住院时间，降低医疗费用，提高患者满意度。因此，早期护理干预能有效降低足拇趾再造缺损术后血管危象的发生率，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 姚静，胡三莲，周玲，等. 断指再植健康教育现状及研究进展[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（23）：45-46.

[2] 赵爱琴，郭艳幸，张淑卿. 交腿皮瓣移植治疗小腿感染性骨皮缺损的护理[J]. 中医正骨，2012，24（7）：77-78.

[3] 闵庆莲. 断指再植术 64例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志，2009，15（18）：52-53.

[4] 张福新. 断指再植术后的临床观察及护理125例[J]. 中国社区医师，2012，14（20）：305-306.

[5] 赵佩芳. 断指再植术后血管危象的原因分析与护理[J]. 中国中医急症，2009，18（10）：1741-1742.

[6] 顾玉东. 我国显微移植技术在创伤外科的成就和展望[J]. 中华移植杂志，2010，4（2）：89-91.

[7] 石宁宁，程春生，查朱青，等. 红花注射液防治游离皮瓣移植术后血管危象的临床研究[J]. 中国中西医结合杂志，2011，31（10）：1322-1327.

[8] 苏茜茜，周佩敏，苏忠良. 游离静脉皮瓣修复断指血管和皮肤缺损的护理[J]. 护理与康复，2012，11（3）：245-246.

[9] 贾建宁. 断指再植术后血管危象的观察与处理[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（8）：1016.

[10] 石荣光，李冬梅，王琳，等. 影响断指再植成功率的环境因素分析及护理干预[J]. 护士进修杂志，2008，23（19）：1777-1779.

[11] 应春柳. 皮瓣移植术后使用自控静脉镇痛泵的不良反应观察及护理[J]. 护理与康复，2008，7（8）：609-610.

[12] 郑瑞平. 断指再植术后预防血管危象的护理措施[J]. 中国误诊学杂志，2006，6（2）：367.

[13] 黄素坤，陈富莲，董乐乐，等. 循证护理在多组织组合移植修复四肢创伤术后预防血管危象中的应用[J]. 中国现代医生，2011，49（35）：91.

[14] 臧少玉. 断指再植术后血管危象发生因素分析与护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（6）：62-63.

[15] 耿文秀. 输液时速对断指再植术后血管危象形成的影响[J]. 护士进修杂志，2008，23（15）：1407-1408.

[16] 朱桂娟. 断指再植术后血管危象的原因分析及护理[J]. 护士进修杂志，2012，27（3）：232-233.

（收稿日期：2013-05-16）