慢性血栓栓塞性肺动脉高压的研究进展

关键词 肺血栓栓塞症 慢性 发病机理 诊断 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.013

结合文献对慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的病因病机、辅助检查及治疗进展综述如下。

病因病机

Arbustini等[1]发现,CTEPH患者的血管斑块内富含机化的和新鲜的血栓物质,还有来自红细胞膜的糖蛋白,而其他肺动脉高压的斑块内主要成分是纤维素。肺动脉血管重构、肺动脉内皮功能不全在肺动脉高压(PAH)的形成中发挥了重要的作用,表现为管壁扩张和血管的完整性丧失,内皮细胞、中层平滑肌细胞增生,其中有多种影响血管活性的物质参与,如一氧化氮、前列环素、内皮素-1等。它们除了影响血管的紧张性外,更重要的是促进血管重构[2]。

辅助检查

胸部X线平片:可见肺动脉扩张、增宽;高、低灌注区肺动脉影不成比例(马赛克征),低灌注区血管纹理减少,透光度增加;未受累的部位呈相对性肺纹理增加。肺梗死所致的肺实质浸润性楔形影或胸膜斑块影;少至中量的胸腔积液。右心室增大使胸骨后间隙变小、心胸比例增加等。

胸部CT:平扫发现右心室增大、肺动脉扩张、主肺动脉内栓子、肺实质斑块影、肺野血管纹理减少等非特异性表现。

CT肺动脉造影(CTPA):可发现胸段以上肺动脉内栓子,其特征改变为肺动脉内部分充盈缺损、附壁充盈缺损及完全堵塞,10%血栓钙化。预测CTEPH患者行肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)后血流动力学改善情况[3]。

肺动脉造影(PAA):PAA可明确是否有CTEPH,测量血流动力学指标,评估手术危险度及术后肺动脉压恢复情况。由于PAA为有创检查,有一定的风险性,1%～2%患者发生血栓性静脉炎和深静脉血栓形成,因此PAA仅用于拟行PEA而CT或MR不能确定手术方案的患者。

磁共振肺动脉造影(MRPA):MRPA诊断CTEPH在段及亚段肺动脉的敏感度分别达100%和93%,横断面影像描述血栓栓塞的效果优于PAA,MRPA还可提供心脏射血分数、肺动脉血流峰速度等血流动力学数据。

肺通气/灌注(V/Q)显像:CTEPH时V/Q显像呈现某一区域放射活性减弱,有时不能充分反映血管阻塞程度。与PAA相比,V/Q显像常低估肺动脉阻塞的程度,PAH患者一个或多个肺段V/Q不匹配常提示CTEPH可能。

超声心动图(UCG):能定量估计肺动脉压升高程度及右室功能,测定肺动脉收缩压与心导管检查有良好的相关性。

纤维血管镜:CTEPH的镜下典型改变为血管内壁粗糙、凹陷、内膜斑块、条索或网状纤维横贯管腔、隧道样改变或部分再通。约30%的CTEPH患者单靠PAA不能评价手术可能性,而行PAA检查认为不能手术的CTEPH患者通过血管镜检查后约60%接受了手术治疗。

动脉血气分析:动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)绝大多数均降低,肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大。以上变化可作为诊断肺动脉栓塞筛选指标。

血液检查:长期缺氧可有红细胞增多症;肝脏淤血时有轻度转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高;未经肝素抗凝患者有部分凝血活酶时间(APTT)延长或血小板下降,应查狼疮抗凝物、抗磷脂抗体。尿酸水平可升高,常与右心房压力水平正相关,而与心排血量负相关。

肺功能检查:在肺功能检查中,约20%的患者可表现为轻度的限制性和阻塞性通气障碍,气体弥散功能低下,约为正常值的60%。但均缺乏特异性。

治疗进展

药物治疗:①抗凝治疗:长期抗凝可预防再次发生肺血栓栓塞,常用的药物为华法林3mg,1次/日,剂量可根据国际标准化比值(INR)1.5～2.5调节。严重右心衰竭、肝功能异常者可用普通肝素。②钙离子拮抗剂:最常用的药物为硝苯地平和地尔硫,前者可加快心率,后者减慢心率。其副作用是低血压和下肢水肿,合并右心衰竭时谨慎使用。③前列环素及其类似物:该类药物的主要作用是扩张血管,修复损伤血管内皮、抗炎、抑制血小板激活和平滑肌细胞增生等。主要有依前列醇、伊洛前列素(万他维)、贝前列素。④磷酸二酯酶-5抑制剂:西地那非是肺血管扩张剂一氧化氮和前列环素类似物的关键介质,能有效扩张肺血管。不能手术的CTEPH患者口服西地那非6个月后可有效改善血流动力学指标,提高活动耐力,升高心脏指数。联合吸入伊洛前列素效果优于单用西地那非。⑤内皮素受体拮抗剂:波生坦可明显降低PAH,提高运动耐力和NYHA心功能分级。⑥NO:PEA术后吸入NO可降低肺动脉高压,改善心功能,减轻再灌注肺水肿所致的低氧血症,提高手术成功率。⑦他汀类药物:他汀类药物可能成为未来治疗肺动脉高压有前景的药物。⑧强心苷和利尿剂:肺动脉高压所致的右心衰竭是因心脏后负荷增加引起,严重右心衰竭者应用地高辛可迅速增加心搏血量。利尿剂可减轻水肿、静脉淤血,有助于缓解右心衰竭症状,但也可因右心室前负荷降低导致血流动力学改变、通气降低及发生代谢性碱中毒。

手术及介入治疗:①肺血栓动脉内膜剥脱术(PEA):是目前治疗CTEPH最有效的方法,PEA可将机化血栓与血管内膜一并剥离切除,手术病死率已降至4.4%左右。术后绝大多数患者呼吸困难改善,肺血管阻力下降,心功能改善,提高了患者生存率及患者生活质量。PEA适应证为出现呼吸困难、有血流动力学和通气功能障碍,心功能Ⅲ～Ⅳ级,术前肺血管阻力高于30dyn/(s•cm5),肺V/Q扫描和PAA发现中央肺动脉或叶、段肺动脉大缺损等;严重阻塞性或限制性肺病是绝对禁忌证;严重深静脉血栓引起CTEPH患者近期预后不佳,应在术前数天放置滤器以减少栓塞复发,术后推荐终生抗凝治疗。若无证据证实栓子来源于下腔静脉以外的静脉,应常规放置下腔静脉滤器。高龄、重度及合并严重心肝肾疾病等虽增加手术风险,但非手术绝对禁忌证。PEA术后主要死因为再灌注肺水肿、残余PAH致右心衰竭、感染及出血等。②高压球囊血管成形术:适用于PAA发现肺动脉完全阻塞、充盈缺损或血管内呈网状改变而不能行PEA者。患者术后可降低肺动脉压,改善心功能,提高6分钟步行距离,改善预后。③肺移植:药物治疗无效而不能行PEA、且心功能Ⅲ～Ⅳ级者应考虑行单肺移植、双肺移植或心肺移植,三种手术的远期生存率无统计学差异。肺移植为CTEPH的最后治疗选择。

参考文献

1 Arbustini E,Morbini P,D'Ar miniAM,et al.Plaque composition in plexogenic and thr-omboembolic pulmonary hypertension:the critical role of thrombotic material in pultaceous core formation.Heart,2002,88(2):177-182.

2 Runo JR,Loyd JE.Prinary pulmonary hypertension1.Lancet,2003,361(9368):1533-1544.

3 Coulden R.State of the art imaging techniques in chronic thromboem bolic pulmonary hypertension.Proc Am Thorac Soc,2006,3(7):577-583.