个性化处理SMAS层的面部年轻化手术

[摘要]目的：总结并探讨各种通过SMAS个性化处理达到面部年轻化的除皱手术方法。方法：回顾研究56例面部老化患者的治疗过程，根据患者自身老化程度，行相应区域的SMAS广泛剥离，并以不同方式个性化处理SMAS层，达到对面部软组织年轻化重塑的手术方法和术后效果。结果：术后随访6月～2年，面部软组织均获得显著的年轻化效果，术后56例患者均较满意。结论：根据患者自身的老化程度，以不同方式个性化处理 SMAS层的面部年轻化手术，是安全有效的软组织提升方法，可达到除皱术更为持久的年轻化效果。

[关键词]浅表肌肉腱膜系统；面部老化，面部提升术；除皱术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0362-03

Personal- tightening superficial musuclo-aponeurotic system for face lift

HOU Dian-ju,FANG Lin,LI Bin-bin,LV Wei,YANG Ming-yong

(The 14th Plastic Department of Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)

Abstract: Objective To summarize and discuss the effect of superficial muscle aponeurosis system personal-tightening in face lift. Methods The treatment process of 56 patients of personal SMAS-suspended rhytidectomy were reviewed retrospectively. According to themselves aged degree, the SMAS flap was firstly elevated,then personal tightened by different methods such as cut out or plicate in the operation . We analyzed and evaluated the surgical operative procedure and treatment results of this personal-tightening SMAS rhytidectomy. Results 56 patients underwent personal-tightening, SMAS-suspended and remodeling rhytidectomy. All the followed-up cases obtained good results without complications. Conclusion The personal-tightening SMAS rhytidectomy according to patients'different aging degree is a valuable and safe method to treat face aging with low invasion and long-lasting aesthetic results.

Key words:SMAS(superficial musculo-aponeurotic system)；face aging; face lift; rhytidectomy

从Miller和Kolle首次提出直接切除皮肤去除皱纹来改善老化征象至今已100余年。随着人们对面颈部老化机制的理解及面部解剖学研究的深入，除皱术的手术方法也在不断的发生变化。从20世纪60年代流行的面颈部皮下分离的第一代除皱术，到始于1976年的SMAS（superficial musculo-aponeurotic system, 表浅肌肉腱膜系统）理论的提出，此后开始了针对SMAS悬吊提升为主流的第二代除皱术，1982年Tessier提出面上1/3骨膜下剥离除皱的理论，开始了对第三代除皱术式的探讨。但目前对骨膜下除皱的术后远期效果还存在争议，且该方法去除皮肤量不足，较适合于老化现象较轻的患者。对于大部分中老年患者面部老化征象的矫正，目前仍以第二代除皱术为主流, 将SMAS剥离并提紧仍被视为上提面部最有效的方法[1]。在2009年8月～2011年4月，我们进行了56例根据患者自身情况以不同方式个性化处理SMAS筋膜层的第二代除皱术，获得满意效果。

1 资料和方法

1.1临床资料：本组共56例患者，均为女性，年龄30～55岁，平均45岁，分别于2009年8月～2011年4月因“面部老化伴不同程度的面部软组织松垂”就诊于我科，手术均出于美容目的。所有患者在全麻下行面部除皱术。其中26例行全颜面+颈部除皱术，19例行次全颜面除皱术，11例行中面部除皱术。术中均根据患者术前客观的老化情况和主观要求，采用不同方法对SMAS筋膜层进行个性化处理。部分患者另辅以面颈部脂肪抽吸，肉毒毒素局部注射矫正皱纹及下颌角去除术。

1.2 手术方法

1.2.1手术准备及设计思路：所有手术均采用全麻或局麻辅以静脉镇静麻醉，1∶20万肾上腺素利多卡因生理盐水局部浸润肿胀麻醉。额部除皱选择发际内的冠状切口或发际切口；颞部于发际后2cm沿颞线走形；中面部除皱切口可从耳轮脚、耳屏、耳垂轮廓下行；行颈部除皱时切口线可绕过耳垂最低点沿颅耳沟上行至1/2, 斜向发际，沿枕部发际线向下行5cm。对应的分离范围分别为前界上起切口上端沿颞线至外眦、鼻翼外1cm、口角外2cm，垂直向下延伸到颈部与第1条颈横纹相交。剥离层次分别为，在头皮于帽状腱膜下剥离，颞部于颞浅筋膜的深浅两层剥离，中面部在SMAS层浅深两层剥离，颈部于颈阔肌浅深两层剥离，在以上层次广泛剥离的基础上形成连续的SMAS筋膜瓣，切断了SMAS与皮肤真皮层的纤维连接。但根据患者术前不同的老化征象和主观要求， 对连续的SMAS瓣进行局部区域内的个性化处理。

1.2.2 具体方法：对于面上1/3老化征象较重的患者，处理额部SMAS筋膜瓣。额部SMAS筋膜瓣主要为紧连帽状腱膜的额肌及其腱膜组成，此外还有皱眉肌，降眉肌及降眉间肌共同作用产生面部上1/3的皱纹。于眉弓上和眉间、鼻根部纵横切断额肌，皱眉肌等，向上方提升悬吊。对于眼角下垂，鱼尾纹较重的患者，处理颞部SMAS筋膜瓣。颞部SMAS筋膜瓣主要为颞浅筋膜及眼轮匝肌，在充分剥离颞浅筋膜浅深层次的基础上，根据患者老化程度，选择性舒展眼轮匝肌或同时予以悬吊提升颞浅筋膜并固定于颞深筋膜上。对于鼻唇沟较深，颧脂肪垫下移的患者，面中部SMAS筋膜瓣剥离（剥离程度视老化程度而定），可将面中部SMAS折叠缝合、楔形切除，两叶瓣不同角度提升固定（向外上方向的颧弓部固定和水平方向的耳屏前固定），可吸收线递进悬吊等不同方法进行处理。对于面下1/3和颈部皱纹较多的患者，可提升颈部SMAS瓣，或适量改善SMAS层中脂肪组织厚度，进行折叠缝合、局部切除、悬吊等方法。最后在根据SMAS的处理情况，适量去除松垂的皮肤，达到重新的错位愈合。

2 结果

本组56例均为个性化处理SMAS筋膜层的第二代除皱术。额部去除松垂的皮肤宽度平均约1.5cm, 颞部去除皮肤宽度约0.5～2cm, 耳前去除松弛皮肤宽度约为1～3cm。术后局部组织肿胀，一般3～7天后逐步消退。患者对效果非常满意者41例，较满意者15例。本组病例血肿1例，术后2日清除后恢复良好，无感染，切口愈合良好，瘢痕隐蔽。经6个月至2年随访，疗效满意（如图1、2）。

3 讨论

3.1 SMAS筋膜组织是1976年被法国学者Mitz和Peyronite 正式报道的，他们在该组织中发现了肌纤维，故命名为表浅肌肉腱膜系统（superficial musculo-aponeur otic system，SMAS）[2]。这一层次人为被划分为3种区域：①肌性区域；②腱性区域；③混合性区域。其中肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌所占据的范围。腱膜性区域包括胸锁乳突肌区、耳前区、颞区以上各腱膜区的SMAS致密坚韧，耐牵拉。混合区域位于颧肌下半附近的颊脂垫浅面，通常为包括颧大肌下1/2外缘在内的1.6cm宽的带状范围。这部分为薄的纤维膜连接着纵行、横行肌束，膜的浅、深面有多量脂肪[3-4]。利用术中楔形切除的SMAS组织，我们进行了组织学的观察：发现该层次包含有肌纤维，大量脂肪组织，胶原纤维，以及小动静脉、淋巴管，和神经纤维断面（如图3）。这与文献报道的相符：证明SMAS包含有疏松结缔组织和致密的结缔组织，有自己的微循环，既有弹性又有韧性，是连接深部软组织和皮肤的独立层次。对该层次的提紧，是面部除皱术的关键[5]。

3.2 由于SMAS在面部提升中起着至关重要的作用。早在1992年Vandenbnssche就将应用SMAS进行除皱术分为三个时期，第I期以广泛剥离皮下层，简单分离SMAS层为特征；第II期以在一定范围内剥离皮下组织和切断SMAS局部颈阔肌整形为特征；第III期以在有限范围内剥离皮下组织并行SMAS的剥离，切断和部分切除并加以悬吊为特征。此外有关SMAS的处理方法报道也层出不穷，不断翻新。国内学者马海欢教授[6]将SMAS分为两部分，从颧骨至耳垂下连线之上的部分成为固定SMAS,其下为移动SMAS，提出将移动SMAS进行剥离、悬吊于固定SMAS上的面部除皱方法。王佳琦教授[7]在SMAS广泛剥离的基础上，提出SMAS多重悬吊的全颜面除皱术。国外学者最近也提出了有关SMAS折叠缝合的新方法并对SMAS提升的粘弹性和对鼻唇沟的影响作出了深入的探讨[8-10]。

3.3 我们进行的56例除皱术，在总结各种SMAS处理方法的基础上，强调将连续的SMAS筋膜瓣进行局部的区域化个性处理，根据患者不同部位的老化程度，采取单纯折叠缝合、楔形切除、两叶瓣不同角度提升固定（向外上方向的颧弓部固定和水平方向的耳屏前固定），可吸收线递进悬吊等不同方法进行处理，从而不同程度的提紧SMAS，而不是单一强调仅用一种处理方法来治疗所有老化征象的患者。

3.3.1 单纯折叠缝合SMAS法：此方法可将SMAS进行小范围的剥离, 将坚韧的SMAS瓣简单的折叠缝合即可达到提升紧致的目的。此种方法目的在于增加SMAS层中肌性区域的肌张力，适合年轻的患者，减少了术中SMAS层血管神经的损伤，减少术后的肿胀和出血，减低了手术风险，缩短愈合时间，使术后效果更加自然。

3.3.2 SMAS楔形切除、褥式缝合：此方法将SMAS瓣剥离并掀起，切断并切除一部分SMAS组织，不仅提升了SMAS层中的肌张力，同时也缩短了腱性区域。可以起到提升，紧致的效果。由于切除了一部分松弛的SMAS组织，也起到瘦脸，减少肥大的面下部组织量的特点，适合于面下部1/3松弛的患者，但对于抚平鼻唇沟的效果欠佳。也有文献报道，将切除SMAS组织填充于鼻唇沟矫正鼻唇沟凹陷的老化征象[11]。

3.3.3 SMAS多重悬吊：此方法可矫正鼻唇沟较深，外眼角下垂严重的患者。在SMAS剥离提紧的基础上，可沿鼻唇沟外1cm的区域或眼轮匝肌外侧缘用3-0可吸收线向外上方再进一步悬吊缩短提紧的SMAS筋膜瓣。颞浅筋膜可以悬吊固定于颞深筋膜上，中面部SMAS瓣可向颧弓骨膜上悬吊，颈部的SMAS瓣可向乳突区胸锁乳突肌的腱膜上悬吊。悬吊可分一点也可分几点，视术中患者具体情况而定。最后也可行皮内悬吊以去除面部切口两侧松垂的皮肤并减张缝合。该种方法矫正老化征象最彻底，但术中剥离范围广，创伤大，易导致血肿，术后肿胀明显，患者术后恢复慢且表情呆板不自然。

3.4 可见，SMAS层的处理方法是根据患者术前客观老化征象和主观要求改善标准而定的。术前要与患者进行充分的沟通，并进行老化征象的评估，采取适合患者的个性化治疗。此外，SMAS层虽然是连续的组织层次，但也要根据患者面部局部的老化征象特点，分区域采用不同方法进行处理，达到真正的个性化治疗，避免SMAS层不必要的损伤，减少并发症，缩短患者术后恢复时间，也是微创理念的体现。

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[收稿日期]2011-11-13 [修回日期]2012-02-07