悬吊预控张力方法在面部除皱手术中的应用

[摘要]目的：在面部除皱术中，探索一种可降低伤口闭合张力，从而减轻瘢痕和秃发、维持长期提升效果的方法。方法：同时应用颧脂肪垫悬吊法、眼轮匝肌瓣悬吊法和颞部三点减张悬吊法三种悬吊方式，使伤口主要锚着点的闭合张力降低。结果：2006年至2011年，在68例面部除皱术中运用该方法，无明显伤口瘢痕增生和秃发，面部提升效果维持时间长，无面神经损伤并发症出现。结论：悬吊预控张力方法使张力重新分布到深层结构，明显减轻了伤口瘢痕增生和秃发，操作简单、安全、效果持久。

[关键词]张力；悬吊；面部除皱手术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0353-03

Application of suspension method to pre-control tension in face lifting

ZHANG Zhi-hong1,LI Wen-zhi1, WANG Jia-qi2

(1.Department of Plastic Surgery and Laser Medcine,Beijing Anzhen Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100029,China; 2.Department of Face and Neck Plastic and Aesthetic Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100041,China)

Abstract: Objective A procedure is explored to decrease the skin closing tension， thereby reduce the incidence of hypertrophic scars and alopecia and improve long-term clinical results in face lifting. Methods We used three way of suspension simultaneously, such as suspension of the malar fat pad, orbicularis oculi suspension and temporal three-point relief-tension suspension. It made the wound tension at the main -anchor points decreased. Results This technique was used in 68 patients between 2006 and 2011, All patients had no evidence of widened or hypertrophie scars or alopcia. SMAS suspension produced long-lasting results with minimal complication rates. Conclusions The tension was redistributed to the deeper layers when we use suspension method of pre-control tension. It significantly reduce the incidence of hypertrophie scars and hair loss, and it is a simple and safe procedure with effective long-lasting results.

Key words: tension; suspension; face lifting

面部除皱手术对于较为明显的面部老化的矫正效果，已得到广泛认可。但良好的上提效果常不可避免地以伤口闭合张力过高为代价，造成明显的伤口瘢痕和术区秃发[1]。笔者于2007年起尝试在面部除皱术中运用悬吊预控张力方法，即同时应用颧脂肪垫悬吊法[2]、眼轮匝肌瓣悬吊法[3]和颞部三点减张悬吊法[4]3种悬吊方式，来达到预先控制伤口闭合张力的目的。对于减轻瘢痕和秃发、延长术后提升效果，都有较为明显的作用。

1 资料和方法

1.1 临床资料：自2006年7月～2011年10月，在 68例面部除皱术患者中，应用了悬吊预控张力方法。有 15例同时做了眼睑成形术和颈部年轻化手术。其中女性65例，男性3例，平均年龄42岁。随访时间3月到50个月。

1.2 手术方法：切口的位置取决于所选择的手术范围。先做颞面部，颞部在颞浅筋膜表面，面部在皮下层广泛剥离至外眦外侧1cm，口角外侧约2cm。颧脂垫下潜行剥离约1cm，仍维持颧脂垫、外被皮肤和其下SMAS的附着联系 。然后额部在帽状腱膜下剥离。这样，颞部形成颞浅筋膜蒂瓣，内含颞浅血管、面神经颞支。将颞浅筋膜蒂瓣向外上提拉，固定于颞深筋膜。然后自下而上依次行三种方式的悬吊预控张力方法，即颧脂肪垫悬吊法、眼轮匝肌瓣悬吊法和颞部三点减张悬吊法。

先以4-0的可吸收线穿过颧脂垫及其包膜，自鼻翼下1cm、鼻翼水平（即外眦垂线与鼻翼上缘水平线交点处）、鼻翼上1cm，分3点斜向外上方向，以适当张力缝合提升悬吊颧脂肪垫至耳前筋膜三针，将颧脂垫重新定位附着于SMAS（图1A）。

然后在眼轮匝肌浅面分离至外眦，彻底松解鱼尾纹；再将眶外侧眼轮匝肌外缘向外、上方悬吊至颞浅筋膜，矫正鱼尾纹和外眼角下垂（图1B）。

最后将颞部皮瓣牵开，手指顶在颞部发际线处皮肤，以4-0可吸收缝线，直视下自颞部头皮瓣发际线无毛囊一侧的颞浅筋膜层进针，向外上方向，即与颞部SMAS提拉的方向相同，横行跨越头皮瓣毛囊区，自切口下方的筋膜层出针，然后拉紧缝线后打结。注意双侧眉、眼角高度对称。减张悬吊的每针既能对颞部毛发区和切口减张，同时兼有提拉作用。在颞部以相同手法跨越毛囊区共行减张悬吊三针，这三针形成了一个平面，故称三点减张悬吊法（图1C）。

悬吊完成后，笔者发现如切除同等量的皮肤，伤口闭合张力比未做悬吊前明显降低，皮瓣缝合得到充分的减张。包扎和术后护理方法与标准的除皱技术相同。

2 结果

所有应用悬吊预控张力方法的除皱患者随访了3～50个月。未出现明显的伤口瘢痕增生和秃发。随访超过1年的患者都认为，面部上提年轻化的效果是明显的（图2），没有面神经损伤的并发症。1个患者因血肿需要再次行血肿清除手术。

3 讨论

除皱手术中伤口闭合张力是一个重要概念，术中张力沿伤口缝线均匀分布。有时为了追求良好的手术效果，不得不以增加伤口张力为代价，其后果可能导致裂开、坏死、瘢痕变宽或瘢痕增生和秃发。如果注重了术后伤口瘢痕，提拉的程度就会少一些，面部年轻化的效果可能会不尽如人意。一个好的除皱手术，应该是既有长期的术后效果，又能减轻术后伤口瘢痕和秃发。随着SMAS悬吊技术的出现，除皱动力学也相应产生了一些变化。一个明显的变化是伤口主要锚着点的闭合张力较传统未做SMAS悬吊术的张力下降[5]。笔者所采用的悬吊预控张力方法，同时运用了颧脂肪垫悬吊法、眼轮匝肌瓣悬吊法和颞部三点减张悬吊法三种方式。悬吊的组织分别是颧脂肪垫、眼轮匝肌和颞浅筋膜，都属于SMAS的一部分，悬吊后提升重置于年轻化的位置。同时，由于张力重新分布到深层结构，此时皮肤缝线路径张力也明显减小。在同样的伤口闭合张力下，可以比不做预控减张时多切除一些皮肤组织。因此，该方法加强了除皱手术的提升效果，同时也减轻了伤口闭合张力，从而减少了瘢痕增生、秃发等并发症。

悬吊预控张力方法中悬吊线对皮瓣张力的影响，取决于皮肤切除的量。皮肤切除后，伤口闭合张力开始增加。切除更多的皮肤时，张力增长更快。这时，很少量的皮肤切除就能使闭合张力增加很多。而“关键张力点”就是指少量的皮肤切除就能导致明显的瘢痕增生的张力点[6]。鼠模型[7]中证实，超过关键张力点的伤口张力使瘢痕宽度指数级增加。很明显，如果预控减张悬吊时皮肤切除过多，致使张力关键点被越过，同样会伴随更高的瘢痕增生发生率。那么究竟多大的张力会影响皮瓣边缘的血供，从而引起临床上的瘢痕明显增生？医生和技术不同，其结果也会不同。有研究[8]报道，猪的扩张后动脉筋膜皮瓣伤口闭合最佳张力范围是200～300g。Burgess[1]所做的新鲜冰冻尸体的研究得出结论，人类面部除皱术伤口闭合张力的临床范围是颞部150～225g，耳后175～250g。当然，由于并非活体研究，上述结论仅供参考。

无论何种手术，减轻伤口张力是好的外科技术的宗旨。悬吊预控张力方法是笔者为加强除皱手术长期的临床效果，减轻伤口闭合张力所做的尝试。它所采用的大范围皮瓣下剥离和SMAS悬吊技术，同时矫正了二层老化的面部，操作简单，并发症少。但目前尚不能提供客观量化资料，如预控减张后适宜的皮瓣拉出和皮肤切除的量。已有学者[9]建议在医生临床训练阶段，关闭除皱切口时应使用张力计，这也许是个有用的辅助手段。

[参考文献]

[1]Burgess LPA,Casler JD,Kryzer TC.Wound tension in rhytidectomy:effects of skin-flap undermining and uperficial musculoaponeurotic system suspension[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1993,119:173-177.

[2]张志宏,李文志,欧阳钟石,等. 颧脂肪垫悬吊技术辅以SMAS折叠的中面部除皱术[J].中国美容医学,2011,20(4):529-531.

[3]王佳琦,赵作钧,王黔,等.浅表肌肉腱膜系统多重悬吊的全颜面除皱术[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1):1-4.

[4]张志宏,齐杰,王佳琦,等. 颞部三点减张悬吊法在面部除皱术中的应用及其临床意义[J].中华整形外科杂志,2006,22(2):136-138.

[5]Jason AL,Peter AA.Limited vs extended face-lift techniques objective analysis of intraoperative results[J]. Arch Facial Plast Surg, 2006, 8:186-190.

[6]Harley SD,Peter AH. Comparison of incision closures with subcuticular and percutaneous staples[J].Arch Facial Plast Surg,2009,11(5):320-326.

[7]Burgess LPA,Morin GV,Rand M,et al. Wound healing: relationship of wound closing tension to scar width in rats[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116:798-802.

[8] 张志宏,欧阳钟石,王海波,等.扩张后动脉筋膜皮瓣的张力与血流变化的关系[J].中华整形外科杂志,2010,26(4):286-289.

[9]Michael EV,Deirdre SL,Andrew DJ,et al. Effects of endoscopic forehead midface-lift on lower eyelid tension[J].Arch Facial Plast Surg,2005,7:227-230.

[收稿日期]2011-10-28 [修回日期]2012-01-18