高血压病患者近2年上楼气短,睡眠中感憋气

基本情况 患者，女，65岁。高血压病20年，最高血压190/130 mm Hg，近几年服用尼群地平加倍他洛克进行降压治疗。近2年上3楼气短，昨夜睡眠中感憋气，坐起后好转。今日到社区门诊部来就诊。无其他慢性病病史。

问题1 您考虑患者在高血压病的基础上新发生了什么问题？

回答这个问题之前，首先要认真分析患者的“基本情况”，这是一个高血压病患者，应注意以下几点。

第一，患者是“高血压病”20年，而不是“高血压”20年，通常病历中这2种表达的内涵是有区别的：前者说明该患者高血压的诊断是明确的，即该患者是原发性高血压，而后者则仅仅提示这个患者有血压升高这一情况，并没有排除存在继发性高血压的可能。

第二，最高血压190/130 mm Hg，提示患者高血压病的严重程度，以高血压的分级标准来衡量，属于高血压3级。近几年服用尼群地平加倍他洛克降压治疗，说明患者治疗了，但效果不清楚。

第三，近2年上3楼气短，如果独立分析“活动后气短”这一临床表现，会有很多可能性：左心功能不全、肺功能不全、不典型心绞痛、心动过缓、严重贫血等，但“基本情况”中提到，患者除高血压病外无其他慢性病病史，所以，首先要考虑与高血压相关的状况。首先长时间严重的高血压可能导致心脏损害、左心功能不全；其次高血压患者最容易合并冠心病，因此心绞痛不能完全除外。

第四，昨夜睡眠中感憋气，坐起后好转。这应该是典型的左心功能不全的临床特征，但冠心病、卧位型心绞痛也可以有类似特点，所以仍不能排除心绞痛的可能性。当然还有其他可能，如呼吸睡眠暂停低通气综合征也会出现类似临床表现，但病历中未给出相关病史，在此暂不考虑。

综上，出现左心功能不全的可能性大，心绞痛不除外。

问题2 针对患者情况，重点应关注哪些体格检查项目？

体检是在询问病史的基础上进行的，在初步认定了患者主要的问题是高血压的靶器官（主要是心脏）损害后，查体的重点就要放在高血压损害的相关体征上，主要如下。

血压 血压是重要的生命体征，是血液动力学的重要标志，对任何急重患者都要注意其血压情况。本例患者的血压尤为重要，因为过高的血压（高血压危象）本身就会导致急性左心衰竭；而血压过低则说明心脏功能严重受损：在肺水肿的同时伴有心排血量的明显减少。

心脏大小 如心脏向左下侧扩大，支持左心衰的诊断。

心率及节律 心率过快或过慢均影响心脏功能；常见快速心律失常，如房颤常常是心力衰竭的诱发因素。

心音及附加心音 心尖部第一心音强弱有重要意义，心衰时第一心音减弱；如果出现舒张期奔马律，是左心衰竭的重要体征；主动脉第二心音亢进是主动脉压力增高、主动脉瓣膜硬化的表现，提示患者高血压的严重程度；肺动脉瓣第二心音增强是肺动脉高压的表现，也是左心衰竭的重要体征。

肺部听诊 如果肺底出现湿啰音，支持左心衰竭。

肝脏大小及有无下肢水肿 可了解有无右心功能不全。

体检结果：血压160/90 mm Hg；心界向左下扩大；心脏听诊，心率100次/分；律齐，S1减弱，A2亢进，心尖部奔马律；肺部听诊肺底无湿啰音；肝脏不大，下肢无水肿。

体检信息提示患者极有可能存在高血压心脏病、心功能不全。

问题3 结合患者做的心电图检查，能作出何种初步诊断？

心电图特点 P波在I、II、aVF、V4-6导联直立，aVR倒置，形态正常，P波时限0.25 mV，PP间期0.10秒，V1ptf4.0 mV，R1+SIII>2.5mV；V4、V5导联ST压低>-0.05 mV，T波倒置；QT间期0.36秒，电轴左偏（-30°）。

心电图诊断 窦性心律，左心室大，左心房大？不正常心电图。

提示 分析这份心电图时要特别注意，心电图中出现ST-T改变，是左心室肥大的表现之一，而不是原发性心肌缺血。当然，左心室肥大的患者完全可以同时合并冠状动脉粥样硬化疾病，这在临床是常见的状况。要鉴别这种情况：一是要根据临床症状是否出现典型的心绞痛；二要依靠对冠状动脉的影像学检查。

初步诊断 根据患者的病史、体格检查及心电图的检查结果，可以作出初步诊断：高血压病3级，左心室大，左心功能不全。

诊断依据 ①高血压病3级：患者有高血压病史20年，最高血压190/130mm Hg，按高血压分级标准，血压≥180/110 mm Hg属于高血压病3级。②左心室大：体检心界向左下扩大（心脏向左下扩大是左心室扩大的特点）；心电图提示左室大。③左心功能不全：患者有器质性心脏病基础，近2年出现活动后气短，昨日出现夜间阵发性呼吸困难。

问题4 根据患者病情，给予哪些建议及处理？

做超声心动图检查 首先应证实初步诊断是否正确，所以，要了解心功能情况，最简单易行的检查项目就是超声心动图，可安排患者到有条件的医院进行；在明确心功能的情况下，再考虑是否需要强心治疗。

调整倍他洛克剂量 事实上，在确切了解心功能之前，有些治疗措施是在社区就应立即采取的。倍他洛克为临床常用的β受体阻滞剂，其通过降低交感神经张力、减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压，是治疗高血压的基础药物。心功能不全时，应慎重使用β受体阻滞剂，但患者曾长期服用倍他洛克，骤然停药会导致交感神经介质与受体大量结合、心跳加快、血压升高，对病情不利，故宜适当减少剂量。

选择适宜降压药，并改善心功能患者左心衰的原因是高血压病，严格控制血压是改善靶器官损害的重要手段，同时也是减轻心脏负荷的重要治疗。在药物选择上，利尿剂不仅降压，同时还具有减轻心脏前负荷的作用。当然，其他降压药如无禁忌证也可选用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物有助于逆转左室肥厚，防治心室重构，可能在一定程度上逆转心力衰竭的病理过程。

其他改善心功能的措施有使用硝酸酯类药物扩张外周静脉减少回心血量，此方法可改善患者夜间阵发性呼吸困难。

调整生活方式 高血压患者出现心衰后应严格控制钠的摄入，减少体力活动，减轻心脏负担。

慢性心衰时β受体阻滞剂的使用方法：心功能Ⅱ、Ⅲ级的慢性、稳定型心衰。在确定没有多余液体潴留的情况下，从小剂量开始（如倍他洛克6.25 mg，3次/日；卡维地洛2.5 mg，3次/日），缓慢地逐渐加大剂量；用药期间应密切观察血压、心率、心功能情况，力求达到最大耐受剂量，长期维持。