新生儿颅内出血的围产因素与临床分析

颅内出血（ICH）是新生儿期死亡及主要致残原因之一。近年来随着围产新生儿医学技术不断提高，使许多高危儿被抢救存活，缺氧性颅内出血及脑室周围出血的发病率并无明显下降[1]。本文总结了2010年12月～2013年12月经头颅CT证实的69例新生儿颅内出血资料，探讨其与围产期诸因素关系，为临床早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 69例中男45例，女24例，年龄10min～8d，平均42h，42w 3例，出生体重4000g 3例。

1.2分娩方式及产前、产时情况 难产10例，其中臀牵引3例，胎吸4例，余为加腹压娩出；剖宫产9例；阴道自然分娩46例；急产4例。产时窒息42例，其中轻度24例，重度18例。见表1。

1.3头颅CT检查结果 所有病例均在起病7d内行头颅CT扫描。蛛网膜下腔出血（SAH）34例（49.28%），脑室周围-脑室内出血（PTVH）26例（37.68%），其中早产儿19例，硬膜下出血（SDH）1例（1.5%），脑实质出血（IPH）3例（4.3%），小脑出血（ICEH）5例（7.2%），部分病例合并HIE等两种及以上颅内病变。

1.4 发病时间及临床表现 本组ICH在24h内发病29例，24h～3d 22例，3～7d 17例 ，>7d 1例。临床常表现为兴奋（包括激惹、尖叫、哭闹不安）、抑制（包括反应低下，不哭、不动或哭声不畅、少动、嗜睡），有的兴奋与抑制交替出现。呼吸改变（包括气促、呼吸困难、呼吸暂停），意识障碍（包括浅、深昏迷），肌张力异常（肌张力增强或降低）及原始反射异常（觅食、吸吮、拥抱反射增强、减弱或消失），惊厥以微小型多见，其次为多灶、局灶痉挛，个别为强直型及阵挛型或伴眼球震颤。不同类型ICH的临床表现，见表2。

2 结果

所有病例予以止血，抗水肿及对症、支持等综合治疗，多数病例获满意疗效，4例病情危重而自动出院，1例转院，3例死亡。

3 讨论

3.1 ICH为新生儿期常见的颅内病变，与围产期窒息密切相关 产时窒息、宫内窘迫、羊水污染、脐带、胎盘异常、异常分娩、早产、低体重是新生儿ICH的重要预测高危围产因素，其中宫内窘迫及产时窒息，为主要原因，故要加强产前检查、产时指导，尽快结束分娩，减轻脑损伤。

脑静脉最易因缺氧而受到伤害，血压不稳定，脑血流突变，特别在窒息状态下低氧血症、高碳酸血症刺激脑血管扩张以保证脑组织灌流，当脑血管自身调节功能紊乱，血压急剧波动时，颅内血管极易破裂。同时脑血管通透性增高，可引起渗血或点状出血。难产、急产时头部也因切变力的作用而导致小静脉的破裂出血。

3.2 分型及其特点 本组资料显示，SAH占ICH的49.3%，为其主要类型。一般认为SAH和ICEH在足月儿多与窒息缺氧、产伤等因素有关，早产儿多见于窒息。SDH几乎见于足月儿，多与产伤有关。PIVH是早产儿最常见的类型，胎龄愈小，出生体重愈低，发病率愈高，IVH也愈趋严重[2]。近年来随着产科及新生儿科技术的完善，早产儿，特别是极低出生体重儿的存活率有了显著提高，PIVH是早产儿常见颅内病变，是导致神经系统后遗症的主要原因之一[3]。本组PIVH26例中早产儿19例，主要由于早产儿脑室管膜下生发层基质有丰富的血管尚未发育成熟，对缺氧敏感，诸多高危因素导致缺氧，静脉压升高，则可引起出血，加之早产儿脑血流自主调节功能差，易形成压力波动性脑血流，故血流的波动也极易引起颅内出血[4]。头颅影像学检查对ICH的诊断，分型及出血范围均有较可靠地价值，宜在生后7d内进行，过迟检查因血肿正处于等密度期而导致漏诊。

3.3 ICH多在生后3d内发生，其临床表现各异 本组资料显示ICH多以过度抑制和过度兴奋为主，依次为反应低下、原始反射异常、紫绀、肌张力改变、意识障碍及呼吸改变，且临床表现严重者，CT扫描则显示多量或多部位出血。足月儿以兴奋、抽搐症状为主，早产儿多表现为抑制状态，反应低下、紫绀。另有一部分表现呼吸暂停、气促、吐白沫而误诊为新生儿肺部疾患。还有一部分ICH，特别是早产儿IVH在临床上往往缺乏特异的神经系统症状和体征，结合围产期病史，只要从发病机制、临床表现进行剖析，就可发现其特点并有规律可循，颅脑超声、CT或MRI检查均为诊断ICH的常用手段[5]。

颅内出血是一种严重威胁新生儿健康的疾病，病死率高，神经系统后遗症多且重，预防其发生仍是今后围生医学努力的方向，尽量避免有可能引发脑血流动力学改变的危险因素。

参考文献：

[1]邵小梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学[M.北京：人民卫生出版社，2011：706-714.

[2]陈惠金，中国早产儿脑室内出血患病率的多中心调查3768例报告[J].中华儿科杂志，2009，47（1）：5-11.

[3]Owens R. Intraventricular hemorrhage in the premature neonate[J].Neonatal Netw，2005，24（3）：55-71 .

[4]姜红，宋阵镇风，李向红等，极低出生体重儿脑室周围-脑室内出血高危因素分析[J].中国实用儿科杂志，2012，27（1）：39-41.

[5]乔琳，富建华，薛心东等，早产儿脑室内出血磁共振成像演变及相关因素分析[J].中国小儿急救医学2013；20（2）：140-143.编辑/许言