阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术的疗效比较

【摘要】 目的 比较阴式全子宫切除术与腹式全子宫切除术的疗效及对患者与心理健康状况的影响。方法 240例符合子宫切除术适应证的患者作为研究对象， 根据采用的手术方法不同分为阴式组和腹式组， 各120例。阴式组采用经阴道全子宫切除术， 腹式组采用经腹全子宫切除术。比较两组患者手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、止痛药使用情况、抗生素使用时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生情况， 分别采用女性指数（FSFI）、中国健康问卷（CHQ-12）评估术后患者及心理状况。结果 阴式组患者手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、止痛药使用情况、抗生素使用时间、住院时间及住院费用均显著优于腹式组， 差异均具有统计学意义（P0.05）；阴式组切口延期愈合率0显著低于腹式组12.50%， 差异具有统计学意义（P4分比率亦低于腹式组， 且CHQ-12得分组间比较差异具有统计学意义（P

【关键词】 阴式全子宫切除术；腹式全子宫切除术；疗效

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.17.002

Comparison on curative effect of vaginal panhysterectomy and abdominal panhysterectomy HOU Xue-mei， CHEN Lu-ying， LI Bo-bo. Luoding City Maternal and Child Care Service Center， Luoding 527200， China

【Abstract】 Objective To compare the curative effect of vaginal panhysterectomy and abdominal panhysterectomy， and its compact on sexual function and mental health status. Methods A total of 240 patients in accordance with hysterectomy indication as study subjects were divided by different surgical method into vaginal group and abdominal group， with 120 cases in each group. Vaginal group received vaginal panhysterectomy and abdominal group received abdominal panhysterectomy. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， evacuation time， off-bed activity time， usage of painkillers， antibiotic using time， hospital stay time， hospital stay costs and postoperative complications occurrence situation in two groups， and postoperative sexual function and mental health status were evaluated by female sexual function index （FSFI） and patient 12-item Chinese health questionnaire （CHQ-12）. Results Vaginal group had significantly better operation time， intraoperative bleeding volume， evacuation time， off-bed activity time， usage of painkillers， antibiotic using time， hospital stay time and hospital stay costs than abdominal group， and their difference had statistical significance （P0.05）. Vaginal group had significantly lower incision delayed healing rate as 0 than 12.50% in abdominal group， and the difference had statistical significance （P4 points rate than abdominal group， and there was statistically significant difference in CHQ-12 scoring （P

【Key words】 Vaginal panhysterectomy； Abdominal panhysterectomy； Curative effect

子m切除术为妇科常见的基本手术， 在多种妇科疾病的治疗中具有重大意义。目前， 我国每年已有将近百万例的子宫切除手术。随着微创概念及技术的发展， 子宫切除术的主要途径也逐渐改变， 安全、快速、创伤小、恢复快及费用低的手术方式是符合现代医生及患者期望的重要方式， 阴式全子宫切除术作为符合微创原则的手术已被广泛应用， 因具有受胃肠道干扰少、耗时短、恢复快及体表无瘢痕等多重优点而受到妇产科医生的关注[1， 2]。本研究对本院收治的240例符合子宫切除术指征的患者分别给予阴式全子宫切除术或腹式全子宫切除术， 并比较了两种手术的疗效， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月～2016年1月本院妇科收治的符合子宫切除术适应证的240例患者作为研究对象， 根据采用的手术方法不同分为阴式组和腹式组， 各120例。阴式组年龄33～68岁， 平均年龄（44.29±7.90）岁；病程0～5年， 平均病程2.5年；其中子宫肌瘤75例， 子宫肌腺症20例， 功能失调性子宫出血10例， 宫颈上皮内瘤变8例， 其他疾病7例；产次1～5次， 平均产次3.0次；子宫体大小5～14孕周， 平均子宫体大小10孕周；盆腔手术史20例。腹式组年龄32～70岁， 平均年龄（44.52±8.49）岁；病程0～6年， 平均病程3.0年；其中子宫肌瘤78例， 子宫肌腺症16例， 功能失调性子宫出血11例， 宫颈上皮内瘤变6例， 其他疾病9例；产次1～4次， 平均产次2.5次；子宫体大小6～15孕周， 平均子宫体大小10孕周；盆腔手术史21例。纳入标准：血、尿常规， 肝肾功能， 凝血功能， 血糖， 心电图及胸片检查正常；通过盆腔及超声已明确子宫大小、位置及形状， 粘连情况及活动度较好；子宫或附件良性病变需行全子宫切除；通过诊断性刮宫或液基薄层细胞检测（TCT）排除子宫内膜及宫颈恶变；排除其他重要脏器疾病；排除子宫脱垂、子宫次全切除、子宫全切伴附件肿物剥除、恶性肿瘤伴淋巴结清扫、放化疗病史等患者。两组患者年龄、患病类型、病程、病史、子宫体大小、孕产史等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 手术患者在术前进行3 d的阴道碘伏消毒， 手术前4 h采用温盐水清洁灌肠， 前天晚上采用肥皂水灌肠， 术前1 d进行备皮， 主要区域为耻骨联合、外阴、、臀部下面及周围， 开腹手术或可能转开腹手术者需清洁腹部皮肤。

1. 2. 2 阴式全子宫切除术及腹式全子宫切除术 阴式组患者均采用阴式全子宫切除术， 采用硬膜外或全身麻醉。取膀胱截石位， 臀部稍高于头部且露出床沿大约5 cm， 碘伏消毒手术区域及阴道， 缝合小至外侧皮肤并暴露阴道口。导尿后， 水垫注入宫颈周围结缔组织以利于分离及减少术中出血。于膀胱横沟上1～3 mm处环切阴道黏膜至宫颈筋膜深度， 分离膀胱宫颈间隙并上推膀胱至子宫膀胱腹膜反折；同法分离子宫直肠间隙至子宫直肠腹膜反折。分别在膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙置阴道前后壁拉钩， 并将宫颈向对侧牵拉， 暴露骶、主韧带和膀胱宫颈韧带。钳夹并切断骶、主韧带及膀胱宫颈韧带并双重缝扎残端。提起子宫膀胱腹膜反折， 剪开并向两侧扩大， 于腹膜中点缝一针丝线做标志；同法处理子宫直肠腹膜反折。紧靠子宫， 于宫颈峡部水平钳夹子宫动、静脉， 切断后7号丝线双重缝扎断端， 加固缝合2次。充分游离宫旁组织， 小子宫附件及圆韧带通过牵拉或翻转子宫可暴露， 紧靠宫角切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部， 缝扎残端。较大子宫通过剔除肌瘤或切除宫颈楔型以缩小体积， 从前或后穹窿翻出宫体， 缝扎相关韧带及峡部；对于暴露困难者， 可将输卵管及韧带钩起后处理。甲硝唑注射液冲洗盆腔及阴道数次， 锁边缝合盆腔腹膜及阴道残端， 并留置引流管。阴道碘伏纱团止血。48 h取纱团、引流管及尿管。腹式组均采用常规的经腹全子宫切除术。

1. 3 观察指标及评定标准 ①比较两组患者手术一般情况， 包括手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、止痛药使用情况、抗生素使用时间、住院时间及住院费用等指标。对两组患者术后并发症发生情况进行比较， 主要包括阴道息肉、阴道血肿、血栓静脉炎、输尿管损伤、膀胱损伤、直肠损伤及切口延期愈合等指标。②采用FSFI调查患者， 问卷内容包括望、性唤起及、阴道及痛、性生活满意度相关的19项问题， FSFI总分越低， 提示下降。③采用CHQ-12评估患者术后心理状态， 问卷内容涵盖症状、社会功能、家庭关系、焦虑、担忧及抑郁相关问题， 4分提示心理健康状态较差。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者手术一般情况比较 阴式组患者手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、止痛药使用情况、抗生素使用时间、住院时间及住院费用均显著优于腹式组， 差异均具有统计学意义（P

2. 2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者阴道息肉、阴道血肿、血栓静脉炎、输尿管损伤、膀胱损伤及直肠损伤发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）；阴式组切口延期愈合0例， 腹式组为15例， 阴式组切口延期愈合率显著低于腹式组， 差异具有统计学意义（P

2. 3 两组患者治疗后FSFI评分比较 年龄0.05）。年龄≥50岁时， 阴式组各项FSFI评分亦高于腹式组， 且望评分、性生活满意度评分及总分组间比较差异均具有统计学意义（P

2. 4 两组患者精神心理评估比较 年龄4分比率均低于腹式组， 但差异无统计学意义（P>0.05）；年龄≥50岁时， 阴式组CHQ-12得分及CHQ-12>4分比率亦低于腹式M， 且CHQ-12得分组间比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

腹式全子宫切除术是妇产科经典的术式， 其优点是术野宽阔、探查盆腹腔脏器便捷、止血准确迅速， 技术难度较低且更易掌握， 临床医生接受程度高[3]。该术式适合所有的子宫切除指征， 但存在较多缺点， 主要包括损伤大、耗时长、出血量多、疼痛大、体表瘢痕、易受肠道干扰及恢复慢等[4]。而阴式子宫全切术是通过阴道切除子宫并自腔内取出的途径， 无需腹部切口， 对合并肥胖、糖尿病、高血压等疾病的患者可减少开腹手术的损伤， 其次适用于子宫脱垂及伴有阴道壁膨出、压力性尿失禁等患者[5-7]。本研究结果显示， 阴式组患者手术时间、术中出血量、排气时间、下床活动时间、止痛药使用情况、抗生素使用时间、住院时间及住院费用等各项手术相关指标均显著优于腹式组， 与熊兰姣[8]报道结果一致， 可能与阴式全子宫切除术创面小、渗血少及手术过程较简单等有关， 提示阴式全子宫切除术临床疗效优于腹式 全子宫切除术。

随着微创技术、器械的发展及医师阴道手术技术的不断提高， 阴道子宫切除术适应证逐渐扩大。子宫体>12孕周曾被认为禁止行阴式全子宫切除术[9]， 而近年来研究发现子宫体>12孕周子宫也可通过阴道切除， 且手术时间、出血量、并发症发生率及术后恢复时间均与12孕周患者也可能行阴式全子宫切除术。本研究中阴式子宫体5～14孕周， 部分子宫体>12孕周， 均成功行阴式全子宫切除术， 与伍凤莉等[10]报道结果类似， 说明对于子宫体积>12孕周患者， 需结合盆腔状况、子宫大小形态、肿瘤位置、术者技术等状况以抉择手术类型， 条件较好患者仍可行阴式全子宫切除术， 其疗效及安全性较好。对两组患者术后并发症发生情况进行比较， 结果显示两组患者阴道息肉、阴道血肿、血栓静脉炎、输尿管损伤、膀胱损伤及直肠损伤发生率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）， 阴式组总并发症发生率为7.5%， 低于文献报道的9.8%[11]。输尿管、膀胱、直肠损伤率明显低于文献报道， 损伤原因如下：输尿管损伤患者由于子宫腺肌症导致盆腔严重粘连， 术中缝扎左侧主韧带时穿透左侧输尿管壁引起；而膀胱损伤患者因多次剖宫产致膀胱子宫前壁粘连紧密， 分离时导致损伤；直肠损伤患者为子宫腺肌症， 打开后穹窿时损伤直肠， 及时发现并修补。血栓静脉炎的发生与N窝在术中全程受压， 导致血流减缓形成深静脉血栓， 通过人性化的体外摆放， 下肢屈曲及外展角度适应不同患者需求， 使获得较好的暴露视野以降低手术难度， 其次熟练的手术操作及技巧有利于缩短时间， 减少深静脉血栓的形成[12]。多数输尿管损伤患者未能及时发现， 其发生的主要原因为大子宫、盆腔粘连和大出血， 输尿管解剖位置变化、出血及手术操作不当引起， 腹式子宫切除时充分下推膀胱避免损伤输尿管， 及时辨别输尿管损伤并行断端吻合或缝合， 促进创面愈合[13]。盆腔手术史、术者技术及膀胱尿量较多等是诱发膀胱损伤的主要因素， 行阴式手术时准确分辨各间隙位置是手术成功关键， 掌握水垫注射量和位置有利于辨别解剖层次， 避免损伤膀胱。熟悉基本腹腔解剖关系可减少阴道手术中直肠损伤率， 术前充分了解子宫大小、形状、活动度及直肠凹陷病灶， 并做好肠道准备， 可降低直肠损伤发生率， 且及时发现并修补直肠损伤非常重要[14]。

近期研究多集中于比较不同途径全子宫切除术的疗效及并发症发生情况， 而对患者术后的恢复及精神心理状态的远期影响研究较少。Ayoubi等[15]研究认为腹式全子宫切除术较阴式全子宫切除术更易造成患者术后的负性情绪， 包括焦虑、抑郁及缺乏自信等；而Cooper等[16]认为全子宫切除术对精神心理无负面影响， 且与术式无明显相关性。本研究中发现年龄

综上所述， 阴式全子宫切除术较腹式全子宫切除术创伤小、恢复快， 对患者及心理健康影响较小， 值得临床推广。

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