浅谈肋骨骨折保守及手术治疗方法

摘要：肋骨骨折在胸部创伤中甚为常见，分为保守治疗和手术治疗。大部分的肋骨骨折可经保守治疗治愈，近年经过临床试验表明选择性的肋骨内固定更有利于患者恢复。本文就保守治疗及手术治疗的方法进行综述，提出了使用可降解材料的可行性，并结合实际选择适当的治疗方案，可望进一步提高肋骨骨折治疗的疗效。

关键词：肋骨骨折 保守治疗 内固定

肋骨骨折在闭合性胸部创伤的发生率高达85%，常见的致伤原因有道路交通伤、高处坠落伤、间接挤压伤、直接暴力伤等。保守治疗包括控制补液、镇痛、适当外固定、呼吸机辅助呼吸及手术治疗等，简述如下。

一、镇痛

肋骨骨折疼痛剧烈，可增加患者肺部感染概率、影响呼吸功能和骨折恢复，连枷胸患者尤甚。一般来说，肋骨骨折都应予以镇痛，因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后。常用的镇痛方法有口服镇痛剂、肋间神经阻滞、静脉维持镇痛、持续硬膜外镇痛等。还曾报道用胸膜间或胸膜外镇痛治疗多发肋骨骨折，目前国外很多医院已经把持续硬膜外镇痛作为多发肋骨骨折的常规镇痛方法。近年来皮下电刺激镇痛、持续胸椎旁阻滞镇痛也在临床应用，其中皮下电刺激镇痛多用于症状比较轻的肋骨骨折。最近Davies等报道持续胸椎旁阻滞镇痛效果与持续硬膜外镇痛效果相仿，但止痛失败、低血压、呕吐、尿潴留等并发症明显低于后者。

二、胸壁外固定

胸壁外固定术用于多发肋骨骨折或连枷胸，可减少疼痛、纠正反常呼吸，施行外固定后可明显改善患者的呼吸功能，且治愈后胸壁不会遗留明显畸形。包括胸壁简单外固定和外牵引固定术，前者传统的方法有宽胶带拉和固定法、多头胸带包扎固定法、沙袋加压包扎法等，此法使软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，易导致肺不张、肺炎，且肋骨骨折断端易损伤肋间血管及肺组织，故只能作为临时应急处理或骨折较轻患者的固定。后者的主要适应证为胸壁反常呼吸运动明显但不合并严重脏器损伤，临时固定失败等。胸壁外固定术是治疗连枷胸、纠正反常呼吸的主要治疗方法，有4种基本形式：（1）巾钳重力悬吊牵引法：为最经典的方法；（2）胸壁外固定牵引架法：原理在于以正常胸壁部分作为支撑进行骨折肋骨的外固定牵引，可用于前壁及侧壁肋骨骨折；（3）有机玻璃胸壁外固定法：主要原理是将一块多孔有机玻璃板在高温下塑型，以便与患者胸廓相适应，并将骨折的肋骨用钢丝固定在多孔有机玻璃板上，以固定多发肋骨骨折；（4）皮下肋骨骨折支撑法：主要原理是在骨折肋骨的上下至少1根未骨折肋骨的皮下穿克氏针，将骨折肋骨固定在未骨折肋骨上达到固定胸壁、消除反常呼吸的目的。在进行外固定牵引时，巾钳或钢丝固定需注意仔细操作以免损伤肋间神经、血管和肺。

三、机械通气

机械通气可明显改善患者的低氧血症、纠正反常呼吸、治疗肺不张等，国外一些医院已经将机械通气作为多发肋骨骨折的标准治疗。其适应证是肋骨骨折≥8根，合并严重肺挫伤、颅脑损伤等，湿化吸氧无法保证通气及氧合，具体指标为：潮气量35次/min、PCO2>55mmHg、动脉血氧饱和度

四、手术治疗

目前临床上肋骨骨折的治疗方式选择比较公认，主要基于以下认识：（1）骨折断端移位不进行复位可造成骨折畸形愈合从而影响美观，甚至影响呼吸功能；（2）多发性肋骨骨折若不进行固定，常常由于镇痛效果不佳不敢咳嗽而导致肺部感染；（3）需要呼吸机维持的患者若不进行及时固定可引起呼吸机相关性肺炎的发生率上升，而且还可能遇见脱机困难等一系列问题。最近国外的一项随机对照研究中，将37例多根多处肋骨骨折随机分为2组（其中Judet固定器组18例、非手术组19例），经过治疗后最终手术组的机械通气时间、ICU监护时间、肺炎发病率分别为（10.8±3.4）天、（16.5±7.4）天、24%，明显少于非手术组的（18.3±7.4）天、（26.8±13.2）天、77%（P

手术内固定治疗适应证为：（1）胸廓多处肋骨骨折塌陷造成畸形明显，形成反常连枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫伤；（2）骨折端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能损伤神经血管，保守治疗将畸形愈合影响呼吸功能；（3）胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的单纯性肋骨骨折；（4）需开胸探查或进行其它手术同时可行肋骨固定术；（5）无创机械通气治疗效果差或脱机困难；（6）年轻患者对美观要求较高，经济条件许可等。目前报道肋骨骨折的手术固定器材与方法很多，但真正经典或经大量临床试验证实为可靠有效的固定方法并不多。

综上所述，肋骨骨折的发生率很高，大部分患者经保守治疗可治愈，但临床试验表明选择性的肋骨内固定更有利于患者的恢复。人工合成可降解材料植入后无需二次手术取出，可减少手术创伤及术后胸痛等并发症，目前临床已有应用；现代组织工程技术的发展也为大面积肋骨骨折的治疗提供了新的治疗方向。综合治疗肋骨骨折，按照各种治疗方法适应证并结合患者实际选择适当的治疗方案，可望进一步提高治疗肋骨骨折特别是连枷胸的疗效。