国产异种脱细胞真皮基质在引导骨再生术治疗种植义齿受植区骨缺损中的成骨效果

【摘要】目的：对异种脱细胞真皮基质（ADM）在应用引导骨再生（GBR）治疗种植义齿受植区骨缺损中成骨的效果进行评价，以确定ADM是否能够在GBR术中有成骨作用。方法：收集中国人民机关医院口腔科就诊的种植前受植区颌骨骨缺损的患者42例为研究对象，采用国产异种ADM进行GBR术修复颌骨骨缺损，6个月后行X线检查，并与GBR术前进行比较，成骨区行种植术，观察术中骨生成的情况，将种植过程中取出的新生骨进行组织学观察。结果：42例患者在术后复查中未见明显排异反应。其中，40例患者行二期手术过程中观察成骨效果满意，种植体初期稳定性较好，未见残留膜。切片组织学观察可见明显板层骨形成。2例患者因为创口感染，经过术区抗生素反复冲洗，控制感染后，1例后期成骨效果较满意，1例失败。结论异种ADM应用于GBR修复种植义齿受植区骨缺损，成骨效果肯定。

【关键词】颌骨骨缺损；异种脱细胞基质；引导骨再生；成骨效果

【中图分类号】R782.13

【文献标志码】A

种植义齿受植区的骨缺损在口腔临床上相当常见，拔牙后的拔牙创处理不善、骨折、不良修复体压迫都会造成种植义齿受植区局部的骨缺损或骨量不足。临床上，解决种植义齿受植区骨缺损的方法有引导骨再生（guided　bone　rengenera-tion，GBR）、牵张成骨等方式，而GBR对于种植义齿受植区骨缺损的成骨效果得到了业界明确的肯定，GBR中关键的膜屏障技术所涉及的膜，国内较常使用的多为Bio-Guide膜，其成骨效果值得肯定，但价格昂贵，所以，对于其临床的普及和推广有很大的局限。中国人民机关医院口腔科自2004年采用国产异种脱细胞真皮基质（acellular　dermal　matrix，ADM）充当膜屏障，进行GBR修复种植义齿受植区骨缺损的患者42例，效果满意，现报道如下。

1　材料和方法

1.1病例选择

选择2007年11月至2009年9月到中国人民机关医院口腔科就诊的种植义齿受植区骨缺损患者42例为研究对象。其中，男30例，女12例；年龄27～69岁，平均年龄44.6岁。所有患者均为单颗牙缺失需要进行GBR恢复骨量后进行种植修复，术前已了解GBR及种植术相关知识和相关注意事项以及取骨的目的和方法，并签署手术同意书和知情同意书。所选择的患者都排除了严重的全身性疾病，无不良嗜好，如吸烟、饮酒等，依从性好。

1.2材料

国产ADM（商品名：海奥口腔修复膜，烟台正海生物技术有限公司），膜状组织、质软、乳白色、基底膜面较光滑，另一面较粗糙。Bio-Oss骨粉（Geistlich公司，瑞士），2.0mm的中空钻（Neobiotech公司，韩国），Replace种植系统（诺贝尔公司，瑞士）。

1.3手术方法

种植义齿受植区的骨缺损区在局麻下翻瓣暴露创面后，刮除骨缺损区肉芽组织，术区抗生素冲洗，植入Bio-Oss骨粉，根据术区骨缺损大小，修剪膜的大小，用生理盐水冲洗3次生物膜，将引导组织再生及有利于上皮组织爬行的UP面朝向牙龈组织面，将另一面即基底膜面朝向骨缺损面，严密间断缝合，术后3d抗生素输液治疗加盐水冲洗。术后7～10d拆线。患者术前术后均进行X线检查。术后6个月，复查检查植骨区骨量的恢复情况，局麻下翻瓣，观察植骨区的成骨情况，2.0mm中空钻取出约2.0mm×3.0mm骨块，质量分数为10％的甲醛浸泡，送病理实验室脱钙、切片、苏木精－伊红（hematoxylin-eosin　stain，HE）染色后，在光镜下观察其组织学结构。取骨区植入Replace种植体，检查其初期稳定性，严密缝合创面。术后X线了解种植效果。

2　结果

2.1肉眼和X线片观察

40例患者手术后的术区无明显感染，创面愈合及封闭情况较好，特别是上皮组织爬行较好，2例患者的膜暴露后经反复抗生素冲洗上药，1例恢复较好，1例失败。术前术后x线片比较可见：术区有明显的骨量增加及骨小梁生成，植骨区域引导新生骨组织与周围骨组织之间未见明显间隙。术中翻瓣暴露植骨区域后，可见上皮及黏膜下硬化、致密连接的粗糙骨面，无骨膜界面，骨密质有粗糙感。质较硬，种植体植入后初期稳定性好。

颌骨骨缺损患者GBR术前、术后6个月、种植术后全景片详见图1～3。图4可见种植术中翻瓣暴露后的新生样骨。

2.2组织学观察

所取新生骨HE染色后光镜下的组织学图片详见图5、6。

所取新生骨块中均可见不同发育阶段的骨形成。近骨界面的新生骨板层骨数目较多，而近牙槽嵴端板层骨量较少，甚至可见软骨样骨。

3　讨论

3.1ADM在口腔临床中的应用

ADM根据来源不同分为异种ADM和同种ADM，是通过尽可能地去除具有抗原性的细胞（表皮细胞、毛囊、皮脂腺、汗腺及真皮中血管内皮细胞和成纤维细胞等），保留完整的胶原纤维成分和组织基本结构。同种异体ADM大多来源于尸体皮，因其在临床应用中由于供体来源不确定，同时由于有可能传播人类疾病的可能性及保存运输等各种问题而造成临床使用受限。而目前国内上市主要的是异种ADM。ADM由于能较好地提供上皮爬行，较短时间促进上皮愈合，能较快恢复软组织缺损，从而较早应用于种植义齿受植区面部软组织缺损修复、牙周、牙龈退缩治疗以及腭裂的修复等有利于促进上皮黏膜化及增加牙龈角化的口腔领域中。本次研究中使用的海奥生物膜是国内自主研制生产的异种ADM，其主要成分为胶原蛋白，是生物工程技术去除了可诱发宿主免疫排斥反应的细胞成分，而保留了细胞外基质真皮支架和基底膜，其中，基底膜对于上皮细胞的生长和分化意义重大。它能阻隔皮肤中的表皮细胞与真皮细胞及其周围间质组织的薄层基质，给上皮细胞的移行提供天然的平面，促使其快速上皮化。同时，真皮支架可为宿主生长和快速血管化提供良好的环境，具有调节、引导细胞长入，促进血管化和上皮形成的功能。

3.2GBR中的膜屏障作用

GBR的关键技术就在于膜屏障作用，即通过胶原膜将牙龈上皮与成骨活跃的成骨细胞及因子隔绝后，促使有成骨能力及成骨前体细胞优先在骨缺损区生长，以达到恢复骨量的目的。这就要求膜维持膜下成骨空间的时间要足够，而创面形成后牙槽骨的骨组织修复及新骨的形成最早在第6天开始出现，术后第2周，牙槽壁骨小梁增生，进入机化的凝血块中，同时牙槽嵴顶骨质吸收。术后3个月，新生骨达到吸收的牙槽嵴顶水平（牙槽嵴顶骨质大约吸收1／3），牙槽窝内原有的筛状骨板有广泛的骨质吸收，最后形成无牙颌中的骨小梁系统。故为了保证骨缺损区域能在无干扰的状况下正常成骨，确定成骨高度及宽度，以满足种植手术的要求，所以，对于膜的代谢要求较高，既要在骨生成之前保证骨生长不受上皮结缔组织干扰，又要确保在骨生长形成后没有残余以影响成骨量。海奥生物膜在体内存留及代谢的周期大约为12～16周，这与骨组织修复时间相当。为此，国内有学者圈尝试使用海奥生物膜来进行GBR，成骨效果肯定。而Luczyszyn等同通过ADM膜与可吸收的羟磷灰石联合应用来评价拔牙后牙槽骨重建的效果，结果显示：ADM膜联合羟磷灰石不仅有利于牙槽嵴的恢复，而且也增加了角化组织的宽度。

3.3异种ADM引导成骨的可能机制

由术后X线片对比，不难看出在使用ADM进行GBR后，成骨量可以得到明确提升，这一点也可由种植手术过程中翻瓣下看见的骨的质地、性状证实。同时，在种植体植入初期的固位力表现来看，基本都在35N左右，甚至有些患者能达到50N，这说明骨的质量足以承载种植体或足够满足种植体对骨质量的要求。但由于取骨量较少，不能进行生物力学实验，这对于此次研究来说也是一个遗憾。但马征等在动物实验上早已证实：用ADM进行GBR后，引导生成的骨与正常骨生物力学性能相当。同时，通过新生骨组织的组织学观察结果可见：骨的生成情况与骨界面距离有一定的相关，贴近骨界面较近的引导界面区域的骨成熟情况优于离骨界面较远的区域，这反映在取出的新生骨块在骨下段及边缘的板层骨数目多于骨上段和中心区域，这是由于ADM作为膜引导成骨的原因，还是GBR过程中自然形成的生理机制，还需要进一步的观察及大样本实验的证实。但可以确定的是，这种成骨行为与在动物实验中看到的ADM成骨及其他膜GBR术后成骨情况有所区别。

3.4临床上观察进行GBR后骨形成方法的探讨

临床上，常用的比较GBR术后成骨情况的方法有术前、术后测量患者的X线片，通过比较骨缺损修复前后的密度、高度来评价成骨效果。这种方法直接、简单，易于临床医生在第一时间掌握骨生成的效果。但因为X线只能从二维空间上了解骨的情况，对于骨三维情况的把握不准确，特别是颊舌侧骨的情况X线显示与临床上多有偏差。当然，通过CT扫描或是三维重建也可以更直观地了解骨生成的情况。但CT或是三维重建的设备及费用对于医生或是患者来说，都是一笔昂贵的费用。所以，很多临床医生需要结合种植或是临床观察来确定，这种方法带有明显的主观性，常常造成不同术者对于成骨情况有不同的认识，从而造成偏差。故也有学者尝试通过计算成骨厚度与植骨厚度的比值是否大于80％来确定是否成骨有效。中国人民机关医院口腔科的医生针对在种植过程中植入窝洞预备时丢失的骨对于种植体来说无意义的原则，在患者充分知情同意废弃的骨用于科学研究的情况下，用2.0mm的中空钻取出受植区骨块，再使用大于2.0mm的种植器械植入种植体的方式。这样一是避免了受植区骨块的丢失和浪费，二是对于患者来说，没有人为拓展第二创面，不影响手术效果及造成患者二次创伤，观察的方法具有很强的临床推广价值。当然，用取出的骨块进行组织学观察，可以更直观、更直接地了解患者在使用GBR术后成骨的机制；还可以与动物实验的结果进行比较。

临床上，GBR手术中膜的暴露对于成骨效果的影响很大，而ADM成骨中一个较大的优势恰恰在于其优良的引导上皮爬行的能力，能较快时间封闭软组织平面，这对于软组织较少的骨缺损患者（如牙周炎、纵折牙拔除后）是否有优势，还需要通过以后的实验研究进一步去了解。

4　结论

本研究的结果证实了ADM在种植受植区骨量不足的颌骨缺损及GBR成骨效果均能满足种植体对受植区骨质、骨量的要求，能保证足够的种植体的初期稳定性。