微创手术治疗高血压小脑出血17例

【摘要】 目的 探讨微创治疗在高血压小脑出血救治中的应用。方法 对17例高血压小脑出血患者在结合头颅CT应用三维立体定位微创穿刺置入硅胶管进行抽吸或注射尿激酶引流治疗的疗效分析。结果 17例患者GOS评分治愈15例，好转1例，死亡1例。住院时间8~15 d，平均10 d。结论 微创穿刺治疗高血压小脑出血具有操作简便、安全、创伤小、手术时间短，大多手术只需局麻，其他器官并发症少，恢复快，住院时间短，住院费用较开颅及保守治疗低，对手术医生要求较开颅术低，适用范围广的一种有效方法，正逐渐替代传统的开颅术，成为高血压小脑出血手术治疗的首选方法。

【关键词】 微创;高血压;小脑出血

高血压小脑出血占脑出血总量的10％，病情危重，病死率高。好发部位多在齿状核附近的小脑上动脉分支小脑半球、小脑蚓部。患者起病急，小脑大量出血(≥15 ml)可迅速压迫脑干，容易引起急性梗阻性脑积水，导致昏迷和呼吸衰竭的危险，引起枕大孔疝致呼吸骤停［1］。小脑出血如诊断治疗及时，外科治疗明显优于内科治疗［2］，手术治疗是抢救生命的有效方法，传统采用颅后窝开颅术，但有时由于患者体质等原因无法耐受手术，且手术时间较长，创伤大，需要有一定技术的神经外科医生才能进行。我们于2006年10月至2010年6月采用微创手术治疗17例高血压小脑出血，该手术操作简便，手术时间短，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 17例高血压性小脑出血患者，其中男11例，女6例，年龄为48~82岁，平均68岁。均有长期高血压病史，其中3例有卒中病史，5例有不同程度的冠心病史，6例有糖尿病史，7例有心肺功能不全病史。均经头部CT检查证实为小脑出血。血肿量以多田公式计算，均>10 ml，其中8例有第三、四脑室积血铸型，并有脑室腔扩大。

1.2 临床表现 入院时主诉头痛15例，眩晕13例，呕吐12例；伴共济失调14例，眼震11例，吞咽困难15例，巴氏征阳性8例；神志清醒10例，嗜睡4例，昏睡1例，浅昏迷1例，中昏迷1例。术前意识障碍按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，3~5分者1例，6~9分者1例，10~12分者1例，13-15分者14例。

1.3 影像学检查 17例患者均行头部CT或头部MRI检查确诊为小脑出血，小脑半球出血14例，蚓部出血1例，半球和蚓部混合性出血2例。其中血肿破入三、四脑室15例，波及侧脑室7例，合并梗阻性脑积水13例，出血量按多田公式计算，10~20 ml者5例，20~30 ml者10例，30 ml以上者2例，平均出血量为21.6 ml。

1.4 手术方法 根据头CT片行定位，患者取侧卧位，血肿侧在上，颈部前屈，在患者头皮上标出眶耳线和与其平行的血肿最大平面、中线、穿刺点、横窦、乙状窦和枕窦的体表投影。病情允许的患者在穿刺点置一标记物，行头CT定位扫描，以血肿最大平面作为穿刺平面，在此平面的CT片上，作对侧眼球晶状体或对侧外耳道至血肿中心的连线，连线至颅后窝颅骨的交点为体表投影点，此交点至中线的距离，为穿刺点旁开中线的距离，这样就有了血肿中心的体表投影点。常规消毒铺巾，除2例术前就行气管插管的患者行全麻外，其余15例行局部浸润麻醉下，用尖刀切开头皮各层，用5 mm颅骨锥锥开颅骨，破膜针穿破硬膜。根据血肿大小情况，选用12F或14F硅胶管，沿头皮切口及颅骨孔向血肿方向穿刺到血肿靶点位置，拔出导引针，可见陈旧性血性液体流出，用5 ml注射器进行非阻力化抽吸出陈旧性血肿约50%~80%左右，达到显著降低颅高压，缓解占位效应的目的。有2例脑积水严重同时行脑室外引流。

2 结果

术后根据复查头颅CT情况调整引流管位置或向血肿腔内注入尿激酶5000-2万U5例，经继续引流清除血肿达90%以上，引流3~5 d拔管；7例血肿清除达90%以上，引流2 d拔管；5例因血肿腔与脑室系统相通经继续引流血肿已明显缩小，脑室铸形消除，四脑室受压缓解。结果GOS评分治愈15例，好转1例，死亡1例。住院时间8~15 d，平均10 d。

3 讨论

小脑出血的常见病因为高血压、脑动脉粥样硬化，少见有脑血管畸形，动脉瘤、血液病［3］；好发于小脑齿状核，出血来源于小脑上、下动脉，70%~80%位于半球，20%~30%位于蚓部；常因伴有梗阻性脑积水导致小脑扁桃体下疝而死亡［4］。高血压性小脑出血传统手术治疗需颅后窝开颅手术，在全身麻醉下操作，脑组织损伤重，并发症多，病死率高，年龄>70岁被列为手术禁忌证［5］。而微创穿刺血肿清除术则克服了上述缺点，且年龄、手术指征均可放宽，手术时间短，约30 min左右，大幅度降低手术创伤，从而减少并发症，大多数患者无需进行脑室外引流术，通过调整引流管就可以达到脑室外引流，改善脑积水，缩短住院时间，提高患者生存质量，降低死亡率。本组17例患者中仅2例行脑室外引流术，治愈15例，好转1例，死亡1例，住院时间8~15 d，平均10 d。对于小脑出血的手术时机，我们认为一旦出现以下情况不要过多考虑发病至手术的时间窗，应尽早施行手术:①意识障碍；②出血量>10 ml，伴剧烈头痛、脑积水；③血肿破入脑室系统，引起梗阻性脑积水；④CT显示桥前池、四叠体池、枕大池消失、脑干明显受压变形或出现梗阻性脑积水；⑤内科保守治疗无效，病情加重者。与幕上脑出血相比，小脑出血术后的再发出血发生率低，手术时机不像幕上脑出血与患者发病后至手术的时间窗有相关性。本组1例患者发病1 h不到出现呼吸骤停，经气管插管后行头CT扫描明确诊断为小脑出血，于发病2 h不到行微创穿刺清除血肿，术后恢复良好，11 d出院；术后尽早对吞咽困难的患者留置胃管，减少因误吸所致的吸入性肺炎。

综上所述，微创穿刺治疗高血压小脑出血具有操作简便、安全、创伤小、手术时间短，大多手术只需局麻，其他器官并发症少，恢复快，住院时间短，住院费用较开颅及保守治疗低，对手术医生要求较开颅术低，适用范围广的一种有效方法，正逐渐替代传统的开颅术，成为高血压小脑出血手术治疗的首选方法。

参 考 文 献

［1］ 黄如洲，苏镇培．脑卒中.人民卫生出版社，2001:137-139.

［2］ 王忠诚．神经外科学．湖北科学技术出版社，2005：865-871.

［3］ Jensen MB，St Louis EK．Management of acute cer-ebellar stroke.Arch Neurol，2005，62(4):537-544.

［4］ 饶明俐,林世和.脑血管疾病.人民卫生出版社,2002:153-155.

［5］ 段国升，朱诚．手术学全集.神经外科卷．人民军医出版社，1994.305.