气道安全论文：论气管病患的气道安全管控现况

作者：王敏 陆海蓉

转运前患者妥善的预处理转运前根据评估结果,给予充分的预处理,仔细检查每个细节,降低风险等级，是保障转运安全的重要措施[15]。有资料显示[16]，气管插管患者转运途中需要处理的病情变化大多由气道阻塞引起，因此转运前应仔细清理导管内及口鼻腔分泌物，检查气管插管气囊是否充气良好，可减少转运中并发症的发生。此外，护士应调整气管导管的位置，记录气管导管的插入深度，正确固定，按医嘱进行胃肠减压[13]。有资料显示[17]，只有有效的镇静才能最终降低意外拔管的发生率，故应加强医护配合及沟通，将患者适当镇静，同时做好肢体约束。已使用机械通气者，与医生配合，切换至便携式呼吸机，通气情况满意后才离开转出。确认导管位置在置管和对患者实施任何操作或移动后，尤其是搬动患者后，均应再次确认导管的位置[18]。美国心脏协会[19]建议使用临床体检和一项证实位置的辅助设施相结合的方法来确定。有资料表明[18]，如患者的血氧饱和度大于95%并保持10min以上，导管可能位置正确。听诊双肺呼吸音是普遍使用的方法，但有报道称[19]，在听诊双肺呼吸音一致的患者中有60%插入了右主支气管。杨磊等[20]经研究发现支气管镜检查是目前准确判定合适气管插管深度的最佳方法。有文献[21]指出呼气末CO2监测是较为理想的方法。妥善固定导管急诊多采用经口气管插管[22]。有文献报道[19]，因为导管固定不牢固而引起经口插管的意外脱管发生率占4.25％,给患者的生命安全带来很大威胁，使气管导管的妥善固定显得至关重要。在遵循一定规则[20]的前提下,有许多固定方法可供选择。莫明红等[23]经比较发现用棉白扁带反“8”字固定法简单、安全、经济、实用。王海燕等[24]经循证对经口气管插管的患者全部采用新型气管插管固定器，固定牢固、可靠，使气管插管患者意外拔管的发生率明显下降。物品和仪器准备充分、性能良好保证各种仪器设备配备齐全、性能良好,是保证转运成功的重要因素。转运指南[22]指出尺寸合适的气道管理器材要随时携带,氧气供应足够全程所需并富余30min以上。对使用呼吸机的患者要做好充分的气源和电源准备,使用蓄电池的仪器设备一定在转运前再次检查,以保证路途中正常使用。简易呼吸气囊辅助通气常被用于短途转送患者及呼吸机故障时辅助通气，但有报道[25]，其易导致肺泡过度充气，而且参数缺乏设置和完善的监测，受操作者主观的影响较大，不适于距离较远或时间较长的转送。程牛娟等[26]介绍了一种加拿大生产的ALS便携式呼吸机，具有一机三用（呼吸机、吸引器、供氧器）等优点，非常适合患者转运时使用。有报道[27]称在转运带气管插管的危重患者中加用气管导管延长管，使导管移位、导管接头和简易呼吸气囊连接处松动脱节现象减少。合理安排转运人员，做好与转运接收部门的协调负责转运的护士应有较强的责任心、准确的判断力及独立工作和应急处理问题的能力。院内转运的工作由经过专门培训的专职转运小组负责,转运过程中意外事件发生率仅为2.58%。徐伟英等[28]提出转运人员均需获得由本院技能培训中心颁发的心肺复苏和进一步生命支持证书，如患者有人工气道且使用呼吸机，应有呼吸治疗科医生陪送转运。但有资料[29]显示，目前国内还缺乏呼吸治疗专业人员或专业知识培训。目前国外所有参加转运的人员都必需经过专门的培训，在院内转运气管插管后进行机械通气的患者时，由包括1名医生、1名护士、1名呼吸治疗师组成的多学科的转运团队来执行。国内有文献[30]报道，在院内转运气管插管后进行机械通气的患者时，转运途中由医生负责病情监测，护士负责治疗用药、管道维护和病情记录，呼吸机治疗师负责呼吸机运转的监测。此外,在转运前应与接收科室做好充分沟通，以确保转运顺利、安全。

转运中的病情观察及护理

转运指南指出转送是患者获得继续救治的延续，应能获得与在急诊科等同的气道管理和高级生命支持质量。密切观察病情，做好记录患者转运的全过程应严密监测生命体征，使用简易呼吸器时注意保持与自主呼吸同步，使用转运呼吸机的患者出现人机对抗情况时，要暂时撤去呼吸机，改用简易呼吸器辅助呼吸,然后寻找原因予以处理。有资料显示[31]，在缺氧时SpO2可灵敏反映患者的呼吸功能,但在转运中探头易移位、脱落，因此除了通过仪器监测外，有学者[12]提出需注意结合简单易行的体格检查综合分析，方可发现仪器误差带来的误导。目前有资料[32]显示，国外呼气末二氧化碳（PetCO2）的监测在气管插管患者的转运中是监护的标准，国内也有研究[33]表明，在急诊气管插管患者中，排除二氧化碳监测仪故障后，通过PetCO2波形消失或不规律及PetCO2值的变化除了能指导气管插管,减少插管失误外,还可及时发现气囊是否漏气或注气不足、气管导管阻塞、移位,减少护理安全隐患的发生。同时注意根据患者情况做好动态的监测与记录。加强管道护理,及时发现和纠正导管移位,预防意外拔管有研究[34]认为在转运途中医护人员疏忽是造成意外拔管的主要原因。因此，桂文芳[35]强调在搬运时应该有专人管理气管导管，应该一手托患者枕部，另外一手扶持导管,更换宜应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。护送人员应始终站在患者头侧，密切观察，使患者头部抬高偏向放呼吸机方向，并使头稍后仰以减轻插管对咽后壁的压迫，上下坡时患者头部始终在高端处。注意监测导管位置，及时发现和纠正导管移位,在吸痰与使用简易呼吸气囊时，最好将插管同时扶托。监测插管深度及听诊双肺呼吸音仍是最简便实用的监测方法，发现导管移位应先吸净口咽部分泌物，气囊放气，再随着患者的呼吸动作轻柔调整导管深度，稳妥固定。如患者喉部能发声、呼吸机低压报警等提示气囊漏气时，应及时补充。一旦意外拔管应按严重呼吸衰竭的患者处理，保持气道通畅，立即吸氧，吸痰，加强监护，若患者出现呼吸困难、通气量不足、肺不张等则需要重新气管插管。有资料显示[36]发生非计划性拔管的患者中有31％～74％需二次气管插管。胡凤琼[36]强调应掌握吸痰指征按需吸痰。毕强[37]认为充分给氧后，患者如果出现SpO2下降，即使无痰鸣音，也应立即给予负压吸引。在转运过程中除了保证有足够的氧源外，密切观察、保持气道通畅、妥善固定供氧管道、采用合适的供氧方式都很重要。对不用机械辅助呼吸的插管患者常用吸氧管一端插人气管套管内5～6cm给氧。有介绍[34]用麻醉弯接头改装自制“T”管给气管插管患者吸氧，其与导管衔接紧密、易调控吸入氧浓度、并利于呼出气排出。

转运后的安全交接

到达目的地，护送人员应与接收人员一起将患者搬至病床，确认气管插管固定妥当、插管深度及气囊压力合适，吸除气道分泌物，连接吸氧装备和床边呼吸机，观察患者自主呼吸情况及与呼吸机的配合状况，继续严密监护血氧饱和度等。共同做好患者评估工作，比较转运前各项指标有无发生改变。填写专门设计的转运交接单[38]，保证交接内容完整，无疏漏，将危重患者交接工作标准化[14]。但现有的资料[39]显示在交接单中缺乏有关气管导管具体深度的交接记录。