浅谈反流性食管炎的治疗

反流性食管炎是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变， 内镜下表现为食管粘膜的破损，即食管糜烂和/或食管溃疡。 胃食管反流病患者中约有40%表现为反流性食管炎。反流性食管炎可发生于任何年龄的人群，成人中发病率随年龄增长而升高。西方国家的发病率高，而亚洲地区发病率低。这种地理学差异可能与遗传和环境因素有关。但近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。通常情况下，胃酸是不会反流到食道的，食道下半段有一处高压区，可阻挡胃酸向食道反流。如果贲门因故变松，高压区的压力下降甚至消失，食道下端括约肌的“闸门”很容易“失灵”，胃内容物就会倒流进入食道。富含大量胃酸、胃蛋白酶、胰酶的食物，易造成食道黏膜损伤，引起炎症、糜烂甚至溃疡，从而形成反流性食道炎。本病可单独存在或与食管裂孔疝并存，可发生于任何年龄，但以中老年人常见，男女差别不大。

一、反流性食管炎临床表现

近年来，反流性食管炎的检出率越来越高。本病患者的临床表现为：

1、烧灼感：餐后1小时胸骨后、剑突下或上腹部烧灼感或疼痛，可向颈、肩、背扩散，平卧或躯干前屈、弯腰时加重，而站立或坐位时以及服用抗酸药物后可缓解。

2、胃内容物反流：反胃常伴随烧灼感同时出现，酸性或含胆汁的胃内容物溢入口腔，当躯干前屈或卧床时易出现，睡眠时由于反流液被吸入气管可引起呛咳或吸入性肺炎。

3、吞咽困难：由于食管炎引起继发性食管痉挛，多呈间歇性吞咽困难。如果为持续性吞咽困难常提示食管狭窄。 4、出血：由于食管黏膜损伤，可有慢性少量出血。

二、反流性食管炎患者应注意的事项

1、饮食：注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状发生的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。

2、体重：超重者宜减肥。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。

3、卧位：床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。

4、改变不良睡姿：有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下，这样可引起膈肌抬高，胃内压力增加，使胃液逆流而上。

5、生活习惯：尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。

6、忌酒戒烟：由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流，吸烟还能减少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低机体抵抗力，使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。

在本病的防治上，要积极消除引起食管下括约肌削弱的因素，再用药物控制症状，做到“标本兼治”。大部分患者经注意饮食调节、减轻体重、垫高床头及加用药物治疗，都有良好的效果。

三、反流性食管炎药物治疗

1、抑酸治疗：GERD根本上使动力障碍性疾病，阻止胃内容物反流是治疗的关键，但迄今为止，抗反流的促动力药物疗效不尽人意，而抑酸剂能迅速缓解症状， 治愈食管炎，因而抑酸治疗是目前治疗反流性食管炎的最主要方法。常规剂量H2受体拮抗剂（H2-receptor antagonist， H2RA）对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解多数病人的症状，但对C级以上的RE愈合率差。该类药物对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，故仅用于A/B级食管炎患者。强力抑酸药PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的药物有奥美拉唑（40mg/日），雷贝拉唑（20mg/日），埃索美啦唑（40mg/日）等。反流性食管炎患者需用PPI的剂量为消化性溃疡治疗量的两倍，疗程至少8-12周。

2、促动力药：促动力药有一定的治疗作用，但单独使用疗效差，其不良反应也限制了它们的应用。提高LESP的药物正在研究中。

3、其他：制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状。铝碳酸镁有吸附胆汁的作用，能保护食管黏膜，有利于食管炎的愈合。PPI治疗食管炎8周的愈合率约为90%。治疗8周后需要复查胃镜，了解食管炎的愈合情况，如食管炎未完全愈合，则疗程要延长至12周。

4、维持治疗：PPI几乎可以愈合所有的食管炎，但停药6个月后的复发达80%，反流性食管炎必须进行维持治疗。PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药，维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI。按需（on-demand）服药，即出现症状后病人自己服药至症状被控制是不错的选择，能减少患者的用药量并节省费用，应选用起效快的PPI。