新生儿窒息近期并发症的监测和防治原则

关键词新生儿窒息并发症监测与防治

接受重大复苏的新生儿受到严重应激，可能有多器官损害的危险，这些损害也许不会立即表现出来。这时不要假設已成功的新生儿就是健康的，可以象普通新生儿一样对待他们。接受复苏后的新生儿应在可提供继续监护的环境中照料。应继续监护温度管理，生命体征的密切监视，温度控制和并发症早期发现。对出生前后有严重缺氧史的新生儿，要有严密的监护及积极的治疗措施，从多年的临床实践中，体会应注意以下问题。

新生儿窒息的监测

注重缺氧程度的估价：严重缺氧是脏器损害的基础，故对缺氧程度的估价十分重要。除产科提供的分娩前各种监测结果外，还应从多方面注意新生儿娩出后的情况，以了解新生儿实际受到缺氧损害的程度，并弥补产科难以提供详尽病史的不足。如生后5～10分钟后才有哭声，或哭声低弱，甚至不哭，10分钟以上Apgar评分仍处于低分，说明新生儿缺氧严重，特别是长时间全身皮肤苍白，肢端发凉，提示缺氧后循环障碍，有可能进一步加重脏器损害。

对严重缺氧后的新生儿监护应有整体概念：新生儿缺氧后随病理生理过程的进展，除多脏器损害外，还会产生一系列的全身代谢及内环境的紊乱。因此，要进行“整体”的监护与观察，包括：①生命指征：呼吸，心率，血压；②内环境稳定：体温（尤肢端温度），氧合状况，酸碱水电平衡，血糖水平等；③脑、心、肾、消化道功能及受损的相应临床表现。上述任何环节出问题，或得不到及时纠正，都会相互影响，加重病情。

缺氧后脑损害的诊断：临床诊断中值得注意的问题是要及时、客观、准确，故应抓住以下环节：①脑损害是否存在：新生儿窒息并非全部伴随脑损害，缺氧越重，脑损害发生机会越多。②脑损伤严重程度的临床估价：神经系统症状出现早（特别是生后12小时内），72小时内病情呈进行性加重过程，生后1周仍未完全恢复正常预示脑损伤严重。临床常采用神经行为评分（NBNA）作为客观的评价方法。③辅助检查对脑损伤的诊断价值：目前有颅脑B超、CT及脑电图检查，影像学检查可直观地从脑结构的改变诊断脑损伤的类型、部位、大小、程度，脑电图则通过脑细胞电活动状况反应脑功能的紊乱程度。这些检查应看作为在临床诊断基础上的进一步深入和精确，而绝不能取代临床诊断。

新生儿窒息最严重的后果是缺氧缺血性脑损害；肺部损害与第一口呼吸的处理密切相关，故而发病率的统计结果不一；肾脏损害的发生率虽然很高，但真正的肾功能衰竭并不多见。

新生儿窒息缺氧后脑血流自主调节功能障碍，应尽可能减少不必要的操作，以避免血压剧烈波动而致颅内出血。新生儿窒息复苏后的处理原则为：①保持呼吸道通畅和维持最佳的灌流；②维持血糖在正常范围；③适当限制入液量和控制脑水肿；④及时控制惊厥。新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心肌功能障碍和心输出量降低，应用小-中等剂量多巴胺[5～10μg/（kg·分）]既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。

新生儿窒息可导致多器官损害，而单纯Apgar评分并不能预测器官损害的发生率，为提高预测准确性，有建议采用多个参数结合以预测新生儿窒息后发生器官损害的发生率。

新生儿窒息的防治

在防治方面，促使脑功能恢复的方法有多种，包括促进脑循环再流通，改善脑细胞代谢，控制脑水肿与惊厥，氧自由基清除剂的应用等。但目前更有前途的是对确诊为HIE的患儿采用头部的亚低温疗法，它可通过降低脑细胞氧代谢率，改善脑细胞能量代谢，抑制细胞毒性过程等多个环节，以抑制神经元迟发性死亡，保护脑组织，从而改善脑的预后。

由于多数的新生儿窒息继发于胎儿窘迫，因此在我们的经验中有些情况较易被临床医生忽视：①围生儿高血糖、低血糖对预后的影响，一般只重视妊娠糖尿病母亲的新生儿血糖水平，但在产程中常忽视医源性因素造成的胎儿高血糖、低血糖。过高过低血糖均可损害神经系统。②不重视对胎儿、新生儿缺氧所致的肾损害早期诊断，往往只根据血生化来判断肾的损害，及早保护肾功能不力。③大部分医院不能对胎儿期的缺氧缺血性脑损伤作出早期诊断，生后颅脑影像学异常只归于新生儿窒息。④对于羊水重度污染的胎儿，如生后未发生新生儿窒息，常常不能严密观察，以至于在生后几个小时内出现严重的胎粪吸入综合征，对新生儿造成严重危害。

在缺氧缺血性脑病（HIE）的治疗中严格禁止给窒息新生儿注射可拉明、洛贝林等中枢兴奋剂。如产妇分娩前4小时内有注射过史如用过哌替啶等抑制胎儿呼吸中枢药物，才可用纳络酮0.1mg/kg静注或气管内滴入。但是母有吸毒史禁用，以免引起撤药反应和惊撅的危险。

脑代谢激活剂的应用：脑活素、胞二磷胆碱等脑代谢激活剂虽有不少报道疗效满意，但当缺氧缺血正在进行时，常存在代偿性糖无氧酵解亢进和能量衰竭，此时给代谢激活剂，有加重脑水肿的危险，故在病后2～3周恢复期使用更为妥。

丹参的应用：丹参有抗血栓形成和血小板聚集功能，对微血管也有显著的扩张作用，还可清除氧自由基及阻滞钙通道的作用。对成人缺血性脑血管病有一定疗效。有报道复方丹参治疗新生儿HIE的疗效优于胞二磷胆碱。

窒息复苏成功的新生儿则均系高危儿，需严加呵护，有条件时均应收入ICU行监测治疗。必要时还需施以氧疗、体液疗法或高能营养、抗生素疗法控制感染等。新生儿重度窒息复苏后多主张推迟哺喂，以使其消化道功能得以恢复，特别应重视观察并维护脑功能，注意保温。