关节镜下治疗肘关节骨性关节炎

【摘 要】目的：探讨肘关节镜下骨性关节炎清理术的疗效。方法：收集我院肘关节骨性关节炎患者8例，行关节镜下清理关节腔及游离体，对冠突、尺骨鹰嘴骨赘切除，冠突窝、鹰嘴窝、桡窝成形，对严重挛缩的关节囊和侧副韧带等给予必要的松解，术后冰敷1天后，即可进行康复锻炼。结果：术后平均随访3个月。4例患者肘关节的疼痛症状和活动度均有明显改善。结论：应用关节镜术治疗肘关节骨性关节炎创伤小、并发症少、疗效可靠。

【关键词】关节镜； 肘关节；骨性关节炎

肘关节骨性关节炎患者，因肘关节严重疼痛和伸屈障碍，直接导致手部上不能达头面部、下不能达腰以下范围，严重者甚至不能将饭送入口中，使患者难以维持日常生活。肘关节切开清理手术创伤较大、不能及早康复训练、术后再粘连重，疗效并不确切[1]。由于肘关节周围存在众多的神经血管使手术的危险性增大，关节腔内狭小的空间和结构复杂的骨骼使手术难度加大，这些因素困扰着肘关节镜手术的开展[2]。我科对8例肘关节重度骨性关节炎及肘关节强直患者，尝试在关节镜下行关节清理成形及肘关节松解术，治疗过程顺利，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2012-2013年期间治疗4例肘关节骨性关节炎患者，年龄40-70岁，平均50岁，多为缓慢发病，病史多年，所有患者就诊时均存在肘关节疼痛、伸屈功能障碍。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位。肩外展，患侧肘关节屈曲90°，至于支架上。标记各骨性标志，由软点（肱骨外上髁、桡骨小头、尺骨鹰嘴之间的三角形中心）向肘关节内注入15～20 mL生理盐水。建立手术入口，最常使用的入口有：前外入口（肱骨外上髁前方1cm及远端2 cm）、前内入口（肱骨内上髁前方2 cm及远端2 cm）、后外入口（屈肘90°沿三头肌外侧缘、鹰嘴尖近端3cm处）。附加入口包括直接后入口和软点入口。所有入路的建立皆应遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织直至关节囊的原则以防损伤神经。镜下所见：滑膜组织充血、水肿、增生，关节腔内充满絮状物和条索状物，并见数量不等的游离体，关节软骨严重磨损甚至软骨下骨。关节边缘骨赘形成，严重者上下骨赘形成假关节。

手术处理：分别以方便的入路进入器械处理各部位的病变，清理增生的滑膜组织、条索状物、小的游离体等关节腔内异常组织，髓核钳取出较大的游离体和剥脱软骨。冠状突和冠状窝的病变，分别用磨钻和髓核钳将突出的骨赘清除、填平的冠状窝磨削成型，直到屈曲到一定角度无骨性阻挡为止。以同样方法清理成形尺骨鹰嘴和鹰嘴窝、桡骨小头和桡窝。对于关节边缘的骨赘有明显撞击者予以清理成形。对于增生肥大的桡骨小头严重影响活动者，行关节镜下桡骨小头切除术。

1.3 术后处理

术后抗感染、消肿、止痛处理。24-48h内拔除引流。在鼓励患者主动屈伸锻炼肘关节的同时，每天至少1-2次到位的被动活动。直至肿胀、疼痛消失患者可进行自由活动。

2 结果

4例患者，术后随访3-9个月，预后效果良好。

3 讨论

3.1 肘关节镜下关节清理术与传统手术的比较

肘关节的骨性关节炎，因存在骨关节的器质性病变，只有手术治疗才能处理其病理改变、改善其功能状态[3]。在肘关节镜技术开展之前这类疾病的手术治疗以肘关节切开清理术为标准，由于肘关节周围布满血管神经、肘关节内结构复杂、腔隙狭窄，致使肘关节镜手术难度大、并发症发生率高。近年来，随着技术的进步和设备的改进，肘关节镜技术的发展，在治疗多种肘关节疾病时显示出很大的优越性。

在传统的切开手术中，若使用单侧切口松解，其暴露范围有限，否则需要加对侧辅助切口，或需要很大的手术切口并需剥离或切断肱三头肌的尺骨鹰嘴止点，方能完全显露肘关节到达需要清理和松解的部位。在手术时需行大范围组织剥离和松解，包括关节囊、内外侧副韧带，甚至内、外上髁肌肉止点和肱二、三头肌止点等，这些严重的创伤影响了术后早期的康复训练，甚至继发关节粘连，致使关节强直复发[4]。所以虽然主观认为切开术式清理松解得完全彻底，但严重的创伤反应抵消了其手术效果。相比之下，关节镜微创手术通过各个小切口通道，对相应的部位进行手术治疗，在没有巨大手术切口和组织剥离的情况下即能到达肘关节的各个部位，做到完全、彻底的治疗。关节镜下微创操作技术，尤其是应用等离子刀技术以来，使手术的创伤程度降到了最低，而手术的准确性和针对性很强，避免了大面积切开清理松解的弊端。这些微创操作的结果是，在达到消除疼痛、松解挛缩等治疗目的同时，使得术后康复训练程序能够循序渐进的执行下去，直至达到巩固的、良好的治疗效果。

3.2 肘关节镜手术的并发症及预防：神经、血管损伤是肘关节镜手术常见的、严重的并发症，其次还有手术通道持续渗出、感染、关节挛缩、骨筋膜室综合征、异位骨化等。肘关节镜手术安全要点：①熟悉肘关节解剖和镜下操作技术，所有操作均应直视下进行，防止盲视下乱戳乱切。②建立手术入路时遵循锐性切开皮肤、钝性分离皮下组织的原则，使用由内至外的技术来建立相对应的入路可使神经血管损伤的危险降至最低。③手术通道进出器械使用套管，可防止副损伤和手术通道渗漏。④始终保持关节囊的扩张状态，可使正中神经和肱动脉分别向前移位10mm和8mm[8]。⑤手术处理肘前方时肘关节屈曲90°使关节腔扩大、血管神经前移，处理肘内外侧骨赘和松解软组织时紧贴骨骼表面进行并使肘屈90°，防止进入尺神经沟内。总之，肘关节镜术在治疗骨性关节炎患者中，充分显示出手术的微创、彻底和精确性，有利于术后康复训练，治疗效果肯定，手术的严重并发症是可以避免的。所以，肘关节镜术是值得积极推广应用的一项先进手术技术。

参考文献：

[1] Wada T， Isogai S， Yamashita T. Debridement arthroplasty for prmi aryosteoarthritis of the elbow. JBone JointSurg （Am），2004

[2] 王虎，蔡道章.肘关节镜入路选择的应用解剖.中国临床解剖学杂志.2007

[3] 郑佳鹏，张春礼.肘关节镜技术进展.中国矫形外科杂志.2008

[4] 陈游，张春雷，单记春等.关节镜下肘关节游离体取出术.中国内镜志.2009