糖尿病足溃烂:保肢治愈不是梦(之四)

糖尿病患者足部的小水疱、小烫伤、剪伤、皲裂小口、足癣、瘙痒小抓伤等常常是足部感染的导火索。由于高血糖抑制了粒细胞吞噬细菌的能力，并使抗体减少，高血糖本身又是细菌能量的来源，细菌在如此环境下迅速生长，再加之血管狭窄、血流不畅，内源性卫士（粒细胞、抗体）不能及时增援，细菌在局部形成优势兵力，感染蔓延，病变不断，最终蚕食肢体。根据我院对420多例糖尿病合并肢端坏疽患者局部分泌物培养显示，金黄色葡萄球菌等球菌占25%，大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌约占50%，厌氧菌占25%。预防感染，积极治疗感染，才能实现保存肢体、治愈溃疡的目标。

1、识别感染：下肢发生感染常有红、肿、热（局部皮温上升）、痛和机能障碍等表现，要在感染最早期尚未蔓延时处理，结果更好。及早采取细菌标本培养，明确是何种细菌感染。

2、临床类型：分为未危及肢体感染（轻度感染）：＜2cm的炎症浸润，表浅溃疡，未累及骨和关节，无严重缺血和全身中毒表现；危及肢体和生命的感染（中重度感染）：≥2cm的炎症浸润，淋巴管炎，深溃疡，浸润骨和关节，伴有缺血和全身中毒症状。糖尿病足感染常常不伴有白细胞增高、疼痛和发热等，应该仔细鉴别。

3、抗菌治疗：①未知病原菌时使用广谱抗生素；②球菌感染：可选择静脉滴注青霉素类、头孢霉素加舒巴坦类；③金黄色葡萄球菌感染：可选用万古霉素、替考拉宁、盐酸莫西沙星、氨苄青霉素加克林霉素等；④革兰氏阴性杆菌感染：选择三代头孢及头孢噻肟等；⑤厌氧菌感染：用甲硝唑和奥硝唑静脉滴注或替硝唑口服治疗；⑥深部真菌感染：采用两性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。

4、银的治疗：银作为抗菌治疗具有悠久的历史。银离子在外用释放中与细菌接触阻止细菌细胞壁的呼吸作用，杀死细菌、真菌。银离子抗菌谱广泛，对革兰氏阳性、阴性菌、耐药金葡菌、霉菌均有杀灭作用，而不产生耐药和抵抗，安全，无过敏反应，同时还有抗炎和促进愈合作用，通过银离子使金属蛋白灭活，伤口愈合快，伤口上皮化。目前可用磺胺嘧啶银霜外涂患处，每日两次。

总之，糖尿病足感染伤口的愈合有赖于对伤口感染细菌的认识，有效的全身和局部抗菌治疗，充分的清创和清除坏死组织，含银材料的应用，湿性环境的伤口包扎和局部适当的负压吸引，只有这样才能有效控制感染，避免残肢。

专家简介：

邹大进上海第二军医大学长海医院内分泌科主任、教授、主任医师、博士研究生导师。中华医学会糖尿病学分会常委，中国人民医学会内分泌专业学会常委，上海市医学会内分泌学会委员，上海市医学会糖尿病学会委员，上海市疾病控制中心慢性疾病控制专家组委员，上海市健康教育所肥胖病防治专家组副主任。