吞咽困难与急性脑卒中病灶部位的关系研究

【摘要】 目的：探讨吞咽困难与急性脑卒中病灶部位的关系。方法：回顾性分析本院确诊为急性脑卒中合并吞咽困难患者251例，通过CT和MRI测脑卒中病灶部位与面积，按照VFSS吞咽困难严重程度评分分为轻、中、重3组进行比较，统计分析重中轻度脑卒中患者在大脑半球、内囊、脑干等部位的数据。结果：重度吞咽困难的病变部位以脑干（51.6%）、小脑（75%）、小脑+脑干（82.4%）和大脑半球+内囊（70.0%）最好发；中度吞咽困难的病变部位以脑干（42.2%）和内囊（34.8%）最好发；轻度吞咽困难的病变部位以大脑半球（64.7%）最好发。结论：吞咽困难与急性脑卒中病灶部位有很大的关系。因此，在出现吞咽困难的症状时，及早求医及早确诊是最好的治疗方法。

【关键词】 吞咽困难； 急性脑卒中； 大脑半球； 内囊； 脑干

脑卒中又称脑中风，吞咽困难是其常见的症状之一。吞咽障碍常见的并发症有肺炎、脱水、呼吸功能障碍等。有相关资料提及到急性脑中风引起吞咽障碍的发生率高达七成或以上[1]。据大量的文献报道，脑中风出现吞咽困难主要原因是皮质延髓束损伤。有文献指出，颅内的皮质部位、小脑、锥体外系等部位的损伤都有会造成吞咽功能性阻碍[2]。本文对2011年12月-2013年1月本院住院的251例脑卒中吞咽障碍患者进行回顾性分析，旨在统计分析脑卒中病灶损伤部位、面积与吞咽障碍发生的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月-2013年1月间入住本院神经内科的急性脑卒中患者571例，采用洼田饮水试验和头颅MRI检查，挑出251例伴有脑卒中病灶部位损伤和吞咽障碍的脑卒中患者。所有患者均符合第4次全国脑血管会议的诊断标准[3]。

1.2 检查方法 X线电视透视吞咽功能检查（VFSS）检查：采用70%硫酸钡作为低浓度液体钡剂，170%硫酸钡作为高浓度液体钡剂，用混合有香蕉钡泥和稠钡饼干作为食物的试验品。测试患者在踏板上取自然站立姿势，依次吞咽香蕉钡泥、低浓度液体钡剂、高浓度液体钡剂、稠钡饼干，从吞咽1 mL剂量开始逐步增至5 mL或10 mL的剂量[4]。不同剂量之间进行相应的行正、侧位的透视。如果测试过程中发现误吸，立即终止。由本院4名放射科权威医师共同监察录像，达成一致结论后记录下来。VFSS异常结果指标如下：口腔期：唇闭合差、软腭上抬和舌肌均无力、食物吞咽次数多、食物滞留口内、口期长（正常小于1.4 s）；咽期：喉上抬差、吞咽时间长、多次或无效吞咽、下咽难、食物滞留咽部、环咽肌功能部分失常或完全失常、咽肌收缩无力、喉入口关闭不全、误吸、咽通过时间长（正常小于1.0 s）[4-5]。综合分析吞咽障碍的影像学资料并分为正常、轻度、中度、重度4个等级。

MRI检查：MRI扫描采用磁共振成像系统，将病灶部位影像学资料按解剖部位分为：单侧大脑半球；大脑半球+内囊；内囊；脑干；小脑；小脑+脑干；基底神经节；间脑。同时采用测量DWI序列软件测量脑中风病灶最大横截面面积。

1.3 吞咽困难程度评价标准 （1）正常：口咽功能无异常，无误吸、声门上穿透等现象出现；（2）轻度：轻微的口咽功能障碍，轻微的声门穿透现象出现但能马上清除；（3）中度：口咽功能导致连续的声门穿透伴喉前庭滞留或一种黏度食物的误吸次数小于两次；（4）重度：严重的口咽的功能障碍，连续误吸多于一种黏度食物[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 病变部位分布 （1）大脑半球：85例，其中右侧35例，左侧31例，双侧19例；（2）大脑半球+内囊：10例；（3）内囊：46例；（4）脑干：64例；（5）小脑：4例；（6）小脑+脑干：17例；（7）基底神经节：9例；（8）间脑：16例。脑卒中后吞咽障碍的发生以延髓、额叶、内囊多见。

2.2 各个病变部位吞咽困难的情况 重度吞咽困难的病变部位以脑干、小脑、小脑+脑干和大脑半球+内囊最好发，各自比例为51.6%、75.0%、82.4%和70.0%；中度吞咽困难的病变部位以脑干和内囊最好发，比例为42.2%和34.8%。轻度吞咽困难的病变部位以大脑半球最好发，比例为64.7%。

3 讨论

吞咽是指食物从口腔至胃的整个过程，具体分为口腔、咽部和食管3个部分[7]。口腔指食物在牙齿、舌和脸颊肌的共同作用下进入至咽部；咽部指在大脑神经保护气管和咽部下，将食物送至食管，此过程中若有食物误入气管或鼻咽部，则会触发保护机制，通过咳嗽或喷嚏的方式将食物排出；食管指将食物送至胃，此过程耗时最长，但一般不受脑卒中的影响。食物在吞咽过程中的口腔和咽部部分，呼吸机制会暂时抑制呼吸，食物进入食管部分后，呼吸恢复正常。据文献报道，整个吞咽过程中机制十分复杂，有多个神经组织参与[8]。吞咽困难是指食物进入口腔直贲门过程中受阻所产生咽部或食管部位的梗阻，而因卒中发生损伤或病变导致吞咽困难约占吞咽困难患者的50%。同时也有研究数据表明，37%卒中吞咽困难患者在8 d恢复正常，6个月后再评估，仅有11%的卒中患者仍然存在吞咽困难。由此可见，卒中吞咽困难大部分是可逆、可恢复的[9]。传统观点认为，负责支配吞咽功能的核心组织为运动神经元，皮质延髓束损伤也能引起吞咽困难，但单侧大脑半球病变则不会引起严重的吞咽困难[10]。经过本次的研究与测试，单侧半球、甚至单侧皮质下纤出现病变也会引起吞咽困难。吞咽功能是水平相互调节和多个层次的一种复杂的生理活动，在任何一个层次或者水平的发生病变都可能造成整个调节网络的破坏，从而造成吞咽困难。而吞咽困难常发的病变部位为：大脑半球、内囊、脑干。

吞咽困难的评估方法很多，但至今没有一个统一的评估标准。VF被认为是评估吞咽困难的金标准，可以明确观察到食物在吞咽过程中各个部位的情况[11]。由于VF是在直视下进行观察的，检查结果准确，同时结合临床评估，其结果能专业、准确地反应患者的真实情况。临床上一般通过以下征象进行评估：意识障碍、声音发湿、自主咳嗽无力、少量的饮水引起咳嗽和吞水试验异常。本次研究还表明吞咽困难的程度与脑卒中病灶部位有关，而且吞咽困难程度与病灶部位的数量也有关。从结果的数据分析：重度吐咽困难的病变部位以脑干、小脑、小脑+脑干和大脑半球+内囊最好发，中度吐咽困难的病变部位以脑干和内囊最好发，轻度吐咽困难的病变部位以大脑半球最好发。其发病机制可能为：吞咽功能的控制中枢主要集中在初级感觉运动区皮质、前区、扣带前回、岛叶和顶枕区，其中以初级感觉运动区皮质最为稳定[12]。首先皮质吞咽中枢负责启动吞咽功能，然后与皮质下中枢通过使延髓吞咽中枢的阈下兴奋，以此来改变延髓吞咽中枢的吞咽模式[13]。脑干吞咽中枢（中枢模式发生器）与吞咽脑皮质有很大的关系，其主要功能是负责调控整个吞咽过程[14]。疑核和孤束网状结构区为双侧的延髓吞咽中枢的功能区域，两个功能区域通过相互协调来完成人的吞咽过程，若有任何一区受损，都会导致吞咽困难的出现。急性卒中吞咽困难患者大部分可以自行恢复，但这种恢复仅在未受损的大脑半球神经具有可塑性的情况下发生，而在脑干梗死和双侧的大脑半球梗死的情况下，吞咽功能受损是不可逆的[15]。故应在患者出现吞咽困难情况时，及早求医，避免吞咽功能的永久性受损。据国外文献报道，吞咽困难与病灶部位相关程度比与病灶大小的相关程度要高，有学者则认为脑血管的解剖部位和体积与吞咽困难的程度有关，但主要为梗死面积[16]。故本研究对吞咽困难是否与病灶大小有关尚未分析，需要作进一步的研究和探讨。

综上所述，吞咽困难与急性脑卒中病灶的部位很大的关系。临床实践时切勿将吞咽困难归结于双侧皮质延髓束或脑干损伤，从而造成诊断错误。同时，再次告诫患者，切勿将吞咽困难看作是一件小事，若忽视吞咽困难，极有可能引起肺炎、脱水、呼吸功能障碍等并发症的出现，情况严重时患者的生命甚至受到威胁。因此，在出现吞咽困难症状时，及早求医及早确诊是最好的治疗方法。

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（收稿日期：2013-05-23） （本文编辑：黄新珍）