吞咽障碍康复方法范文
时间：2023-10-24 17:35:23
吞咽障碍康复方法篇1
【关键词】 脑卒中 ; 吞咽障碍; 康复护理
【中国分类号】 R263.5【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0483-01
吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症。吞咽障碍可造成营养成分摄人不足，且易出现吸人性肺炎、窒息，同时易引起患者悲观失望的心理，致使自我生存信心下降，影响脑卒中整个治疗过程［1］。因此尽早实施康复介入，改善其吞咽功能，对脑卒中患者的康复显得尤为重要，我科对2009年1月～2011年12月收治的200例脑卒中伴吞咽障碍患者，有计划地进行系统有效地以吞咽饮食训练为中心的康复护理，效果明显，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 200例脑卒中后吞咽障碍患者均为2009年1月-2011年12月我科住院患者，均符合全国第四界心脑血管会议诊断标准［2］，并经颅脑CT或MRT确诊的急性脑梗死与脑出血患者。入选标准：经过筛查有卒中相关的吞咽困难，无明显智障或感觉性失语等影响患者理解指令情况，并随机数字表法分成两组，康复护理组100例，男 56例，女44例，年龄为39～76岁，平均为年龄为51.4±l0.1岁；对照组100例，男58例，女42例，年龄为34～78岁，平均为年龄为51.8±9.8岁。吞咽功能评价标准参照日本洼田氏饮水试验：让患者按习惯饮下30ml温水，根据饮水结果进行分级：1级：能不呛地一次饮下30ml温水；2级：分两次饮下，能不呛地饮下；3级：能一次饮下，但有呛咳；4级：分两次以上饮下，有呛咳；5级：屡屡呛咳，难以全部咽下。康复组中评价结果是5级26例，4级40例，3级20例，2级14例，对照组5级28例，4级38例，3级18例，2级16例。两组在性别、体重、病情程度差异无显著意义（P ＞0.05）。
1.2 方法:① 两组均接受神经内科常规治疗护理，康复护理组入院后第一餐即进行以吞咽饮食训练为中心的康复护理训练。②心理护理 脑卒中发病急，致残率高，且伴有多种障碍并存，尤其合并吞咽障碍时，患者最基本的生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等心理。有效的沟通与良好的护患关系、适时的健康教育和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，配合治疗。③ 吞咽功能障碍的训练 （1）功能康复训练：一般安排在饭前，每日三次，每次20分钟。训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。颈部活动度训练，即做头颈部前曲、后伸，左右旋转，左右侧头；呼吸训练，深吸气-憋气-咳出；面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练，即做吸允动作，张口、闭口、鼓腮、吐气动作；咀嚼动作，即舌运动训练：舌向前、左、右、上、下各方面的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方向牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可以在面颊稍加阻力；下颌向两侧运动，逐渐加速。唇力量训练，包括闭唇、撅唇和嘴角上抬，每个动作维持5s。冷刺激，即在患者吞咽前用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻、长时间触碰软腭、舌根和咽后壁，然后做吞咽动作。（2）发音运动：发音与咽下有关，先利用单音、单字进行训练，让患者从“你、我、他”开始每字每次两遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能；（3）特殊的吞咽技巧训练：空吞咽、侧方吞咽，当患者吞咽时，咽喉上提，让患者在上时停止吞咽动作，保留5s。④ 摄食训练 （1）：可抬高床头30～90度，颈部垫一靠枕，使头颈轻度20度向前，这种可以到达最大的气道保护［3］；偏瘫者以垫枕起，身体也可倾向健侧30度，使食物由健侧咽部进入食道，若患者头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大［4］，使食物容易进入，防止误咽；（2）食具选择：宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部；（3）入口量：先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤勺大小为宜，约10-20ml；（4）食物的形态：根据患者吞咽障碍程度选择，原则是先易后难。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物易误吸。患者如能够咀嚼，但不能向口腔深处送进食物，可用汤勺每次少量将食物送至舌根处，让患者吞咽，偏瘫患者应向健侧送食。如为中度吞咽障碍者，可将少量稠粥至健侧舌后方，指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶向上腭。教患者先有吞咽意识，后做吞咽动作。重度吞咽障碍者及早实施鼻饲。进食环境安静，少说话，不能进行任何处置，避免分散注意力而引起呛咳。患者食物应食细、软、易消化、密度均匀、有适当粘性而不易松散、易变形为原则。煮好的粥用搅拌机搅匀，可以扩大食物范围，同时避免了因为骨刺、大的菜丁不能吞咽的问题。喂食者要耐心，应为患者提供足够的进食时间，进食后清洁口腔。禁食辣椒、芥末等刺激性食物。⑤ 观察指标 每天记录进食后疲劳感及程度，是否存在呛咳、误咽及程度，每次进食所需时间，进食后口腔残留食物的数量，每次进食食量及种类，需帮助程度等。⑥疗效评定 根据吞咽功能恢复状况及日本洼田饮水试验等对吞咽功能训练疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状基本消失饮水试验提高1～2级，营养状况良好，无并发症；有效：吞咽障碍症状明显改变，饮水试验提高1级，营养状况好；无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在3级以上。⑦ 统计学处理 使用SPSS 12．0统计软件，检验水准a=0.05，以P
2. 结果
脑卒中后吞咽障碍患者治疗14 d后康复组、对照组的总有效率分别为88％、62％，其总有效率的差异有统计学意义(P
3.讨论
吞咽障碍是脑卒中独立危险因素［5］，其发生率可高达30-65%［6］。正常吞咽分为口腔、咽、食道三个时相。食物入（口腔相）时，需要舌上举，使食物沿着硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发咽反射的部位，随之发生吞咽动作。吞咽困难的康复训练越早越好，此时患者还没忘记自己的咽下习惯，咽下肌群还未发生废用性萎缩，及早进行发音，舌及咽下肌群的的锻炼，细致耐心地教会患者正确的吞咽方法，不但能有效的防止误咽，而且对促进患者的早日康复，提高患者的生活质量大有益处。脑卒中患者早期进行康复干预是最大限度降低残疾的方法，同样对于吞咽障碍进行早期康复锻炼亦能取得令人满意的临床效果，我们的临床实践也证明了这点。
参考文献
［1］ 贾海燕，肖爱军．脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展［J］．国外医学护理学分册，2002,21(1)：12―15．
［2］ 中华神经学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经杂志,1996,29(6)：379―380．［3］ 张连菊.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的康复护理［J］.2007，22（20）：1911-1913
［4］ 朱小玲，何红.循证护理在脑卒中吞咽障碍康复中的应用［J］.护理杂志,2009,26（11A）:15-16
［5］ 袁智敏，黄利荣，陈紫玲．凝固剂加肠内营养剂在脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用［J］．中国临床康复，2003，7(28)：3834―3835
吞咽障碍康复方法篇2
【关键词】 脑梗死;吞咽障碍/康复训练;摄食运动
吞咽障碍是脑梗死患者临床较为常见的并发症之一，据报道脑梗死患者中有71%的患者存在吞咽障碍［1］。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。我科今年来收治脑梗死伴吞咽功能障碍者49例，通过康复训练取得理想疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年9月至2011年2月我科共收治脑梗死后吞咽障碍患者49例, 其中男30例,女19例;年龄58~78岁,平均65.6岁。 全部经头颅CT检查诊断为脑梗死。诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准。按吞咽障碍程度的评定标准分为：轻、中、重三度。轻度吞咽障碍:进流质食物有轻度误咽，进糊状或赫团状食物无误咽;中度吞咽障碍:进流质食物误咽严重，进糊状或赫团状食物轻度误咽;重度吞咽障碍:进糊状或勃稠状食物也有严重误咽。其中轻度吞咽困难12例;中度吞咽困难25例;重度吞咽困难12例，所有病例无意识障碍及咽喉病变，生命体征平稳，神经学等体征不再进展。均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难［2］。
1.2 康复训练方法
1.2.1 基础训练 ①对意识清楚的患者,让其听从简单命令,发音清晰响亮,产生有力的咳嗽反应,不费力地处理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作,寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清洁口腔,避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤,刷牙和按摩齿龈3次。②舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，同时让患者听口令随同运动。颊肌、喉部内收肌运动：2次/d，每次反复做5次。③吸吮训练,患者食指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉每次吸吮20次。④ 发音运动训练：先进行单音单字训练，每次每音发3次，连续5~10次，3次/d。屏气-发声运动:患者坐于椅子上,双手支撑椅面作推压运动,屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然松手,声门大开,呼气发生,此运动不仅可以训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物。⑤咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后,患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。
1.2.2 摄食训练 摄食训练包括进食时患者的正确、食物形态、用量及综合训练,目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食能力。患者应取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管；不能坐位者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，另外颈部向偏瘫侧转90°，选择的食物应密度均一，有适当的黏性，不易松散容易变形，不在黏膜上残留。开始一汤匙给3 ml左右，然后酌情增加，食物团以每次一汤匙大小为宜，约为15 ml。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再行进食。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度。
1.3 疗效标准 痊愈：吞咽困难症状基本消失，饮水试验1级，营养状况良好，无并发症；明显好转：吞咽困难症状明显改善，饮水试验2~3级；好转：吞咽困难有所改善，饮水试验4~5级，在安慰中可进少量饮食；无效：吞咽困难症状无明显改善，仍不能经口进食。
2 结果
本组49例脑梗死伴吞咽障碍患者经8~10周的康复训练，其吞咽功能均有不同程度的恢复。其中轻度吞咽困难12例全部痊愈;中度吞咽困难25例中痊愈20例,明显好转3例，好转2例;重度吞咽困难12例中痊愈5例,明显好转3例,好转2例，无效2例。
3 讨论
脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约1/4的吞咽障碍患者是由于脑梗死造成。吞咽障碍时进食困难,若得不到及时有效的康复治疗,患者易出现误吸,发生吸入性肺炎,严重者可因窒息而危及生命,早期对脑梗死伴吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，加强舌和咀嚼肌按摩及运动，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。
在康复训练中应注意一下几点:①食物的选择：食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。选择的食物应密度均一,有适当的黏性,不易松散且容易变形,不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②进食量及速度：早期患者进行摄食训练时,每口进食量过多或过少都不宜。过多易导致误咽或是从口中漏出;过少则因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~5 ml较为适宜,然后酌情增加。开始时进食速度不宜过快,应根据患者的具体情况因人而宜,避免发生误咽［3］。③进食时的姿势：通常采取仰卧位、侧卧位和坐位，仰卧位:一般让患者取躯干30°仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩可以用枕头垫起,护理人员位于患者健侧。它的优点在于:食物不易从口中漏出,有利于食物向舌根部运送,还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险；侧卧位:通常采取健侧卧位,利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔,减少了食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成；如果可以坐尽量采取坐位，患者端坐于桌前,头颈部处于竖直位,躯干伸直,患侧手放于桌上。除了以上几点,还应注意改善患者的认识功能、呼吸训练、言语障碍的训练、排痰法的指导、进食前后口腔卫生的保持、上肢的摄食运动训练、辅助具的选择与使用、心理支持等方面的综合治疗和指导。
参 考 文 献
［1］ 张银清，陈汉民，余锦刚，等. 脑梗死伴吞咽障碍患者的康复训练.中国临床康复，2003，7(19)：2754.
［2］ 卫冬洁,王刚.脑梗死患者吞咽障碍的康复.中国康复理论与实践,2002,8(1):63-64.
吞咽障碍康复方法篇3
1 吞咽障碍分期
吞咽的全过程分为口腔期、咽喉期和食管期［3］，这三个期分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。口腔期主要由口轮匝肌、咬肌参与，咽喉期主要由舌肌、咽喉肌参与，食管期主要由食管平滑肌参与。任何一期发生障碍均可导致吞咽功能障碍。因此，吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。脑卒中第1、2期的发生率最高［4］。
2 吞咽障碍的评估
早期评估有利于预测并发症，目前国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透视检查。
2.1 洼田氏吞咽能力评定法 此法操作方便、可靠，张婧等［ 5］推荐临床首选。评定条件:帮助的人、食物种类、进食方法及时间。此法将吞咽能力分为6 级:1 级为任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2 级为3 个条件均具备则误吸减少;3 级为具备2 个条件则误吸减少;4 级为选择适当食物，基本上无误吸;5 级为注意进食方法和时间，基本上无误吸;6 级为吞咽正常。
2.2 床边误吸试验 1982年洼田氏提出30ml饮水试验，此方法能够准确发现口咽期的异常问题，但对安静误吸不易发现可能会发生20%～40%的漏诊［6］。因此，Smith等［7］提出将饮水试验与血氧饱和度测定相结合的床边评估法，其准确率高达95 %。但由于血氧饱和度受到多种因素的影响，用于老年人及吸烟者以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。
2.3 实验室检查 当床边评估不能准确预见误吸 时，则需借助仪器检查。目前认为吞钡X 线荧光透视检查(VFSS) 是诊断吞咽障碍的“金标准”［8］。VFSS 是在透视下观察病人吞咽不同黏稠度的由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况，通过从侧位前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估，并通过录像将吞咽全过程的图像资料完整地记录下来，便于进行详细的评估和分析。此方法因费用昂贵，且存在一定风险，并受设备条件和患者病情的限制［9］。
另外， 还有咽部敏感试验、内镜检查、超声检查、表面肌电图等。
3 吞咽障碍的康复护理
3.1 康复训练的时机与时间 多数学者强调脑卒中后吞咽障碍应早期评估和治疗。对脑卒中后不能经口进食者首选鼻饲饮食［ 10］，但长期鼻饲刺激， 可造成吞咽肌群的废用性萎缩［11］。所以目前较多观点认为，如果患者短期内不能恢复经口进食，插鼻胃管2周后应改为经皮内镜胃造瘘术［12］。王乐等［13］主张只要病人意识清楚，生命体征平稳可同时进行康复训练。每日3次，每次约10min，连续3周恢复吞咽功能效果显著。
3. 2 心理护理和健康教育 脑卒中发病急，且多种障碍并存，尤其是合并吞咽障碍时，患者最基本生理需求受到影响，易出现焦虑、抑郁等心理。何玉琴等［14］报道，脑卒中病人焦虑发生率为18. 4 %，抑郁发生率25. 0 %～60. 0 %，因此为病人创造一个安静、舒适、整洁的康复训练环境，对病人进行有效的心理沟通与疏导，从生活、功能训练各方面给予正确的健康教育指导和精心照顾;减轻其心理负担，增强自信心，取得病人与家属的积极配合。
3.3 摄食前的训练
3.3.1 舌肌的训练 指导病人做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背卷曲运动［15］。若病人不能运动，胡冬梅等［16］对86例吞咽障碍的病人用干净的湿纱布裹住其舌部做不同方向的牵拉运动，有力时可用压舌板给予阻力，以强化肌肉力量，扩大可动性，收到良好的效果。
3.3.2 软腭的训练 寒冷刺激可有效强化吞咽反射。朱月琴［17］使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。从而诱发脑卒中吞咽障碍病人的康复护理，有利于吞咽动作。
3.3.3 喉肌的训练 用手指握住喉结做上下活动，点头空咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音有利于咽缩肌开放［16］。
3.3.4 咀嚼肌的训练 可做开闭颌关节，空咀嚼，空吞咽，吹气，鼓腮，缩唇，微笑，吸吮等动作［18］。
3.4 摄食训练 当病人吞咽功能有明显好转后，即可以进行摄食训练［17］。
3.4.1 体位 摄食的体位是起到保护最重要的因素之一。适用于病人的体位并非完全一致，要因人而异。对卧床病人可抬高床头30度，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，因该体位容易引起咽下反射，且食物不易从口中漏出［19］。对能坐起的病人取坐直头稍前屈位，身体可向健侧30度，可使食物由健侧咽部进入食管，有利于吞咽，如头部转向偏瘫侧80度，此时健侧咽部扩大便于食物进入，防止食物误咽［20］。
3.4.2 食物形态的选择 根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则来选择［21］。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不宜误吸，液体食物易误吸，如能使用食物粘度计来检测流质食物的浓度则可以增加安全性［22］。食物的理想温度为40℃～60℃，太高会导致黏膜烫伤，太低则易引起腹泻［21］。但也有报道冷食可诱发吞咽动作，对此类病人比较适合［23］。
3.4.3 咽部残留食物的去除 杜敢琴等［24］提出患者吞咽后应咳嗽一下，可以喷出残留在咽后部的食物残渣。高丽萍等［17］提出点头样吞咽，可以去除残留食物。
3.5 加强基础护理和安全设置 每次训练前及餐后要进行口腔护理，口腔护理不仅能防止口腔、咽部病原菌的繁殖，而且能改善吞咽反射［ 25 ］ 。训练前加强口腔黏膜、舌、咀嚼肌的按摩，并做好安全设置，床边备吸引器、氧气、气管插管及气管切开包等用物，以备误吸食物时急用。
脑卒中后吞咽障碍的康复是一个较复杂的训练过程，康复效果的好与坏直接与病人的生活质量息息相关，目前正逐渐受到越来越多的关注并取得很大进展，但仍有报道表明，大量的脑卒中患者早期存在的吞咽障碍尚未得到足够重视［26］，回归家庭的吞咽障碍患者的康复护理差［27］。因此今后应加强相关方面薄弱环节的研究。
参考文献
1HanTR，PaikNJ，Park JW.Quantifying swallowing functiouafter stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies. Arch Phys Med Rehabil，2001，82(2):677-682.
2 石向群，杨金升，杨树深，等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响.中国临床康复，2003，19（7）：2704-2705.
3 Mann G， Hankey GJ，Cameon D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis， 2000， 10(5):380-386.
4 任萍，扬晓梅，简晓芳.脑卒中吞咽障碍患者的饮食护理与康复.解放军护理杂志，2003，20（4）：71.
5 张婧，王拥军，崔韬. 脑卒中后吞咽困难9 个评价量表的信度及效度. 中国临床康复，2004，8(7):1201-1203.
6 王拥军.卒中单元.北京：科学技术文献出版社，2004，160.
7 张翠梅，曾进胜.急性卒中后吞咽困难的评估与神经可塑性.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12（4）:271-273.
8 李俊樱，窦祖林. 吞咽障碍的功能性检查进展. 中华物理医学与康复杂志，2003，18（6）：379-381.
9 胡瑞萍，蔡德亨，胡永善，等.吞咽困难的康复评定与治疗.中国临床康复，2003，22（7）：3115-3117.
10 贾海燕，肖爱军. 吞咽功能障碍的护理诊断和康复护理研究进展. 国外医学·护理学分册，2002，21(1):12-15.
11 杨志峰. 重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策. 护理学杂志，2003，18(9):690-691.
12 AknerG，CederholmT.Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nomalignant disorders. AmJClin Nutr，2001，74(1):6-24.
13 王乐，韩伏莅，林建勋，等. 脑卒中患者吞咽障碍的康复治疗研究.临床神经病学杂志，2006，19(2):136-137.
14 何玉琴，梁亮标，扬艺. 脑卒中吞咽障碍患者功能训练与心理护理.中国康复，2004，19(4):249-250.
15 马白萍，扬丽娜，白向东，等.急性脑卒后吞咽障碍的早期护理干预 .护士进修杂志，2006，21(1):48-49.
16 胡冬梅，王春冬.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理.临床实践， 2006，24（11）：137-138.
17 朱月琴. 脑卒中吞咽障碍患者系统康复训练疗效观察. 护理学杂志，2006，21(9):63-64.
18 曹华，冯先琼，杨蓉，等.脑卒中后吞咽障碍的护理进展.中国实用护理杂志，2006，22（8）：54-55.
19 马关玲，魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：17-18.
20 王红，赵红，丁萍. 脑卒中吞咽障碍病人的康复护理. 护理研究，2004，18(7B):1255-1256.
21 扬秀玉，王熠平，刘巧梨，等. 脑卒中吞咽障碍病人的康复护理及效果分析.现代临床护理，2006，5(1):18-19.
22 方凯.利用粘度计检测有吞咽障碍脑卒中患者的流体饮食浓度.现代康复，2001，5（4）：58.
23 金鹤.脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者的护理干预.上海护理，2003，3（4）：37-38.
24 杜敢琴，王娟.急性脑卒中后吞咽困难后的康复治疗.中华实用中西医杂志，2004，24（17）：3700-3701.
25 矢内腾. 老年人肺炎的预防对策—对误吸的对策. 徐敏，译.迟宁，校. 日本医学介绍，2004，25(6):269-270.
26 Davies S，Taylor H，MacDonald A，et al.An interdisciplinary approach to swallowing problems in acute stroke. Int J Lang Disord，2001，43:357-361.
吞咽障碍康复方法篇4
关键词综合康复缺血性脑卒中吞咽障碍
吞咽障碍是脑卒中的常见合并症，发病率高达30%～45%，常可引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等并发症，是导致脑卒中患者生活质量下降、病死率上升的重要因素。因此，治疗吞咽障碍对脑卒中患者预后至关重要。吞咽障碍的传统康复治疗以吞咽训练为主，但多数患者疗效不明显旧。本研究采用综合康复疗法（NMEs）疗法配合吞咽训练），对40例脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，效果满意，现报告如下。
资料与方法
2007年9月～2008年12月收治急性脑卒中后发生吞咽障碍患者40例，脑卒中的诊断符合全国第四届脑血管疾病会议修订的诊断标准[1]，并经头颅CT和（或）MRI证实。入选患者均有吞咽障碍，表现为不同程度的饮水呛咳、噎塞、吃饭时间延长、吞咽费力等，同时还需满足以下条件：①年龄40～80岁；②意识清楚，生命体征平稳，无心、肺、肾等严重并发症；③无严重认知、视听功能障碍及精神疾病，简易智力测试量表（MMSE）评分>24分；④首次发病，能配合检查和治疗；⑤洼田氏饮水试验评定为3、4、5级。患者随机分为NMES组及对照组，每组20例。所有患者中男34例，女6例；年龄43～72岁，平均58.2±7.4岁；病程10～35天，平均18.3±6.5天；对两组的性别、年龄、职业、文化程度、病情严重程度、病变部位进行统计学分析，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
评定方法：所有患者均在治疗前和治疗3周后由专业康复医师进行吞咽功能评定，主要采取洼田氏饮水试验和吞咽X线电视透视检查（VFSS）。⑴洼田氏饮水试验[2]：嘱患者喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级。具体标准：①1级：5秒内将水1次顺利饮完，无呛咳；②2级：5秒内将水1次饮完，有呛咳，或5秒以上将水分2次饮完，无呛咳；③3级：5秒以上将水1次喝完，有呛咳；④4级：5秒以上将水分2次以上饮完，有呛咳；⑤5级：屡屡呛咳，10秒内全量咽下困难。⑵VFSS评定[3～6]：应用岛津多功能数字胃肠机进行透视采集。受试者取正立位和侧位相，检查时让患者吞咽一定量的含有荧光素（泛影葡胺）的流质、半流质、固体食物，在X线透视下观察吞咽的动态过程，包括食物的残留、渗透和误吸等异常表现，以了解患者吞咽不同形状食物的情况。本研究采取的吞咽障碍程度评分标准如下：①口腔期：不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅凭重力作用送入咽喉评为0分；不能形成食块流入咽喉，只能把食物分散断续流入咽喉为1分；不能1次就把食物完全送入咽喉，1次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内为2分；1次吞咽就可完全把食物送入咽喉为3分。②咽喉期：不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软鳄弓闭合，吞咽反射不充分评为0分；在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食为1分；少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉为2分；1次吞咽就可完成把食物送入食管为3分。③误咽程度：大部分误咽，但无呛咳评为0分；大部分误咽，但有呛咳为1分；少部分误咽，无呛咳为2分；少量误咽，有呛咳为3分；无误咽为4分。
治疗方法：所有患者均接受常规吞咽功能训练，综合康复治疗组除接受常规吞咽功能训练外，还进行神经肌肉电刺激治疗。⑴吞咽功能训练：由专业治疗师进行训练指导，1次/日，每次治疗30分钟，训练内容如下：①冰刺激和空吞咽：在吞咽前使用冰冻毛笔笔尖蘸少许冰水，轻轻、长时间地触碰和刺激前、后腭弓、软腭弓、咽后壁及舌后部，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸。②声门关闭训练：训练咳嗽及屏气发声运动，防止和减少食物进入气管。③吞咽有关肌肉的训练：包括舌肌、软腭抬高以及喉肌训练等。④摄食训练：经过上述基础训练后，开始摄食训练，首先采用最易吞咽的糊状食物，再逐渐过渡到稀流质、半固体和固体食物，进食时一般以一口量为原则，同时采取点头吞咽或侧屈吞咽等吞咽技巧。⑵电刺激治疗[7～10]：使用美国Chattnooga吞咽障碍治疗仪VitalStim治疗，刺激强度为5～11mA输出脉冲频率30～50Hz，输出波形为双相方形，最大输出强度25Ma（标准差±10%），波宽700ms，有2个输出通道，每个输出通道有2个电极，共4个治疗电极；采用专用的体表电极（型号59000）治疗强度和电板摆放的位置是治疗师根据患者的耐受程度、吞咽障碍类型、病情轻重以及恢复情况进行调节，①4个电极放置，此放置法可影响多数肌肉群，适用于大多数患者；②1对电极并列置于颏下，另1对电极放置于瘫痪侧面神经颊支位置上，适用于口腔期吞咽障碍患者；③第1对电极水平置于舌骨上方，第2对电极沿正中线垂直放置于第1对电极下方，适用于气厌谷滞留和以喉部移动功能障碍的患者；④2对电极沿正中线两侧对称性垂直放置法，适用于咽部及喉部运动缺陷的患者，在电刺激过程中，当刺激强度较
[FL（3K2]
小时，患者咽部有“蠕动、麻刺感”，当刺激强度达到治疗量时，患者咽部有“抓握，挤压感”，并伴有轻度强迫吞咽动作；当刺激强度过大时，患者会感觉咽部疼痛不适，电刺激治疗1次/日，每次1小时，每周5次，持续3周1疗程。
结果
两组治疗前后洼田氏饮水试验结果两组治疗前洼田氏饮水试验分级结果差异无统计学意义（P>0.05），治疗3周后综合康复组分级结果与对照组相比有明显改善（P
两组治疗前后VFSS检查评分两组治疗前VFSS评分结果差异无统计学意义，治疗3周后两组与同组治疗前相比VFSS评分均显著提高（P
讨论
脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，吞咽障碍严重影响患者的营养摄取、疾病康复及生活质量。因常规治疗往往不能有效缓解病情，所以吞咽障碍的治疗应引起重视，应用现代治疗手段进一步优化治疗方案具有重要临床意义。
本研究结果表明，综合康复组的疗效优于对照组，显示出神经肌肉电刺激对脑卒中吞咽障碍的良好效果。正常吞咽运动包括3期，第1期为口腔期，第2期为咽喉期，第3期为食管期。脑卒中吞咽障碍主要发生于第1、2期，涉及口轮匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。NMES是近年出现的一种新的吞咽障碍治疗技术，它是利用预设的一定强度的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止废用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。由于中枢神经系统具有强可塑性，持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合，还可使休眠状态的突触能被代偿使用[11～14]。电刺激疗法治疗吞咽障碍的有效性和安全性已得到证实[15～17]。
总之，综合康复组在药物治疗的基础上，通过吞咽言语治疗仪治疗、吞咽康复训练等综合治疗，其疗效明显优于对照组，吞咽障碍症状改善迅速，且无明显不良反应，表明NMES等综合康复能够促进脑梗死急性期后吞咽障碍的恢复，具有较好的治疗效果。
参考文献
1Gordon C，Langton Hewer R，Wade DT.Dysphagia in acute stroke[J].BMJ，1987，295（6595）：411-414.
2BarerDH.The natural history and functional consequences ofdyspha2gia after hemisphere stroke[J].Jneuro1Neurosurg Psychiatry，1989，52（2）：236-241.
3Kidd D，Lawson J，Nesbitt R，et al.The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke[J].QM，1995，88（6）：409-413.
4Daniels SK，Brailey K，priestly DH，et al.Aspiration in patients with acute stro-ke[J].Arch PhysMed Rehabil，1998，79（1）：14-19.
5Daniels sk，Ballo LA，Mahonet MC，et al.Clinical predictors of dysphagia and aspiration riske：outcome measures in acute stroke patients.Arch Phy Medrehabil，2000，81：1030-1033.
6张盘德，姚红，周惠嫦，等.针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究.中国康复医学杂志，2007，22：989-992.
7中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经杂志，1996，29：379-380.
8Robbins J，Butler SG，Daniels SK.Swallowing and dysphagia rehabilitation：translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence[J].J Speech Lang Hear Res，2008，51：276-300.
9南登，黄晓琳.实用康复医学.北京：人民卫生出版社，2005：1350-1364.
10Freed ML，Freed L，Chatburm RL，et al.Electrical atimulation for awallowing disorders caused by stroke.care，2001，46：466-474.
11李舜，丘卫红，万桂芳，等.低频电刺激联合吞咽训练治疗咽部期神经源性吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2008，30：34-36.
12Km MK，Jaradeh S，Amdorfer RC，et al.cerebral swallowing in humans[J].Am J physiol Gasrointest Liver physiol，2001，280：354-360.
13刘敏，林秋兰，黄兆民.高压氧综合治疗对脑卒中患者吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2006，21（3）：243-244.
14刘志顺，刘保延，张维，等.针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究.中国针灸，2002，22（5）：291.
15张盘德，周惠嫦，姚红，等.针刺与吞咽训练辅助治疗脑卒中恢复期吞咽障碍的疗效对比观察.中华物理医学与康复杂志，2009，31（12）：827-831.
16郭客峰，关菊香，朱银星，等.脑卒中后的心理康复[J].现代康复，2001，15（5）：33-34.
吞咽障碍康复方法篇5
关键词：脑卒中；吞咽障碍；护理
1脑卒中吞咽障碍的评估
吞咽障碍是脑卒中后非常重要的并发症，临床评估包括患者完整的疾病史、临床症状，与吞咽有关的运动、感官神经系统的检查，密切观察患者的意识状态，体温情况，既往有无吸入性肺炎病史[1]。并选用相关评估方法进行评估。①标准床边吞咽评估法包括反复唾液吞咽评估和饮水试验评估：此方法通常被一些非专业人员用来进行简单的吞咽障碍筛查试验。②吞咽功能分级标准，是日本学者才藤结合康复训练法制定的七级评价法[2]级别越高，吞咽障碍越轻。该量表将症状和康复治疗相结合对临床指导价值很大。③洼田饮水试验，是日本学者洼田提出，评估分为五级，包括：①可一口喝完，无噎呛；②分两次以上喝完，无噎呛；③能一次喝完，但有噎呛；④分两次以上喝完，且有噎呛；⑤常常呛住，难以全部喝完。级别越高呛咳越严重。该试验分级明确清楚，操作简单。
2康复训练的时间窗
脑卒中神经受损导致运动障碍，其康复效果主要取决于治疗开始的时间，干预越早越好[3]。可使患者恢复经口进食，对患者今后生活质量的提高和降低远期肺部感染发生率起到重要作用[4]。
3基础运动康复
3.1发音及肌肉运动练习 组织患者进行简单地发声练习及肌肉运动，发音运动可在每日基础护理后进行。训练患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、辅助伸舌等[5]。舌不能动者，可用压舌板进行按摩，舌肌训练器对脑卒中吞咽障碍患者进行舌肌训练，效果显著[6]。
3.2 吞咽训练 对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，可有效恢复患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致残率，提高患者生存质量[11]。方法：患者食指带上胶套，把手指置于治疗师的甲状软骨上缘，模仿吸吮动作，以达到练习吞咽动作。另外，可采用冰制棉球刺激软腭、咽后壁及按压舌根部的改良式口腔护理结合时间护理，在脑卒中吞咽障碍患者中的应用，效果确切，方法简便，值得推广[7]。
4鼻饲饮食的护理
脑卒中吞咽困难患者往往不能经口进食，为维持患者机体所需的营养剂水分，早期鼻饲可明显改善患者的营养状况，减少并发症的发生[8]。鼻饲后护理要点：①妥善固定导管，防止导管移位、脱出。②鼻饲时给予合适的，床头30°的半卧位是减少反流的最佳。鼻饲前、后均用温开水冲洗胃管，防止堵塞。③预防胃管放置时间较长导致鼻咽部黏膜充血、糜烂，损伤鼻咽部黏膜。必要时可适当使用黏膜保护剂。④长期鼻饲者每天在鼻腔内滴入少量液状石蜡，防止鼻腔黏膜干燥损伤，保持胃管外端清洁，2w～1个月更换1次胃管。⑤观察胃液颜色，胃液成咖啡色或暗红色，提示胃出血，应暂停喂食。
5神经生理疗法
全莉娟[9]通过探讨Vitalstim吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真性球麻痹（下运动神经元延髓麻痹）假性球麻痹（上运动神经元延髓麻痹）的不同临床效果及其机制，发现真性球麻痹对电刺激治疗效果差，假性球治疗效果优于真性球麻痹。不同频率神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效不同，神经肌肉电刺激（NSEM）对脑卒中后重度吞咽功能障碍的治疗效果确切，80Hz的刺激强度效果最佳[17]。
6预防误吸的护理
摄食需在患者清醒、心情放松的状态下进行，进餐时注意力集中，避免干扰，以免误吸。患者取侧卧位，选择易吞咽、易消化食物。以3～4 ml/次为宜，进食速度不宜过快，应根据不同患者的具体情况而定，避免发生误咽。
7中医康复治疗
通过我国传统的针灸疗法观察临床综合疗效，发现针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍效果显著，可以明显改善患者吞咽呛咳、进食困难等症状[10]，用胶原川芎嗪缓释剂在风池、大椎穴位埋药线结合综合康复疗法可显著促进脑卒中吞咽障碍的功能恢复，减少并发症的发生，提高患者的生存质量[11]。
8心理治疗
卒中所致吞咽障碍的患者大部分同时伴有失语、痴呆、肢体活动障碍及感觉异常等，均有不同程度的心理障碍，心理康复对于防止患者认知功能减退、加快吞咽功能恢复，减少并发症的发生以及提高患者的生活质量将有重要意义[12]。认知训练：根据患者认知障碍的不同，有针对性地选择认知活动，对患者进行认知康复训练。心理治疗：主要采用支持性心理治疗、行为性心理治疗、认知治疗、精神分析治疗。必要时适当药物治疗，给与抗抑郁、抗焦虑用药。
9延伸护理
脑卒中吞咽困难患者出院时，一些患者还是具有不同程度的吞咽障碍，对患者的正常生活有所影响。研究显示，患者出院前，责任护理人员对患者或其家属实施分级吞咽功能训练培训，同时进行定期复诊指导、电话回访，主要是饮食指导、药物指导、心理咨询以及吞咽功能训练等，能极大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于脑卒中患者住院时间短，出院后的康复训练对患者的康复显得至关重要，由院内专业康复治疗师对照料者进行吞咽训练方法培训，通过照料者综合性的康复训练，脑卒中合并吞咽功能障碍的患者康复效果明显，既缓解了医疗资源的短缺，同时又能使患者生活质量得到改善，可以在临床上加以推广应用，使其尽快地回归家庭，回归社会[14]。
10结论
综上所述，脑卒中后吞咽障碍涉及多学科领域，越来越受关注并取得了很大进展。吞咽障碍的检测手段逐步完善并在临床上推广运用。护士除了要建立患者良好的心态外，还需要给予综合的临床护理干预，循序渐进地为患者进行康复锻炼。指导患者进行早期、科学、合理的康复训练，可提高脑卒中吞咽障碍患者中枢神经系统的可塑性和恢复能力，同时配合医生进行物理治疗、中医治疗以及心理治疗，以促进患者的康复，提高生活质量
参考文献：
[1]沈钺，张艳秋，孟庆艳.急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗的临床研究[J].中华护理杂志，2009，44（9）：36-38.
[2]藤岛一郎，大熊るほか.假性球麻痹によゐ咽下障害とととと[J].神经内科，1997，47（1）：32-39.
[3]姜敏.早期康复护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16（6）：46-47.
[4]杨红艳.早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者预后的影响[J].当代护士，2014，6：25-28.
[5]祖艳红，白丽，于春艳，等.应用舌肌训练器对脑卒中吞咽困难患者的疗效观察[J].临床合理用药，2010，3（3）：47.
[6]王娜，祖艳红，于春燕，等.舌肌训练器对脑卒中吞咽困难患者进行舌肌训练的护理体会[J].中国当代医药，2010，8：168-169.
[7]张婉.改良式口腔护理配合时间护理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（11）：109-110.
[8]陈拥军，帅志明，黄明喜，等.早期鼻饲饮食对脑卒中吞咽障碍患者的临床疗效观察[J].中国医学前沿杂志，2013，5（6）：110-112.
[9]全莉娟，黄经纬，覃波，等.Vitasti吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真、假性球临床研究[J].南昌大学学报，2012，5（4）.
[10]魏爱翔，安玉兰.针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍50例临床观察[J].世界中西医结合杂志，2012，7（5）.
[11]刘诗丹，李荣祝，陈启波，等.穴位埋药线结合康复疗法治疗脑卒中吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2014，29（2）：170-172.
[12]崔燕，元小冬，王淑娟，等.心理康复对脑卒中吞咽障碍并发认知和心理障碍患者的疗效[J].中国康复理论与实践，2013，12（19）：1167-1169.
[13]万海芳.延伸护理对脑卒中吞咽障碍患者康复的影响分析[J].医学美学美容，2014，8：435-436 .
吞咽障碍康复方法篇6
关键词：低频穴位电刺激；童吞咽功能障碍；康复
对于正常孩子而言，每天吃东西、喝水是非常平常的事，只关心食物是否美味。嘴馋被认为是他们良好的食物认知或健康的吞咽功能的一个侧面反映。但有些儿童却因为神经肌肉功能或口腔结构的问题而导致食物经口进入胃的过程发生困难[1]，严重影响其生长发育，所以早期、综合康复干预对摄食一吞咽障碍的儿童患者非常重要。本临床观察加用低频穴位电刺激治疗吞咽功能障碍患儿23例，旨在探索有效改善儿童吞咽功能障碍的康复治疗方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年1月～2013年12月在在本院治疗吞咽障碍的儿童，多为脑瘫、精神运动发育迟缓。排除癫痫、血液病、治疗部位皮肤病。按年龄、性别、障碍类型、程度配对；再按随机原则分实验组和对照组各23例。两组一般资料比较：组间差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 两组均采用常规康复训练。实验组加用低频穴位电刺激治疗，采用Vitastim吞咽治疗仪低频电刺激两侧人迎、廉泉穴位[2，3]，疗程2个月。治疗前后用饮水试验、才藤氏吞咽障碍7级评价法作康复评价。最后把两组患儿治疗前后数据进行统计学分析。
1.2.1间接基础训练是针对摄食-吞咽感觉运动器官的功能训练，能改善这些器官的运动和协调性，可为直接摄食吞咽训练做准备，因不进食，故误咽、窒息的危险性小，适用范围广。常用方法如下。
1.2.1.1头颈部活动 因头颈部活动障碍，会妨碍口腔周围肌肉运动，降低吞咽及咳嗽控制能力，故此为一个必要的基础训练。方法：指导患者做颈部前屈，后伸.左右转头、侧头训练。速度宜稍慢，身体条件允许可加上坐姿训练。
1.2.1.2寒冷刺激训练 冰棒刺激外部脸颊、唇部，再到内部的颊粘膜、唇齿沟、舌体、腭弓、舌根及咽后壁。每处刺激时间稍短，避免患者因不能表达而冻伤。每次刺激的强度以出现较理想的空吞咽动作为宜。
1.2.1.3 呼吸训练 以腹式呼吸为主，从平静呼吸到深呼吸；口鼻分离程度好的可深吸气后训练吹气。
1.2.1.4吞咽构音器官运动 下颌张开闭合、咀嚼；唇部可作噘嘴、咂唇、咧嘴；颊部可作鼓腮、、吸吮；舌部可做前伸、后缩、左右及上下摆动、轮转等。每次训练次数3～6次为宜，避免过度疲劳；根据患儿能力，运动充分到位即可。进一步可行肌力抗阻及协调性训练。模仿打哈欠、漱口、咳嗽也是非常好的练习项目。
1.2.1.5发音练习 常使用音a-i 、ba-pa、da-ka，其他音可参考选用。此练习利用发音带动吞咽器官充分运动并协调了与呼吸的关系。
1.2.1.6吞咽手法 包括声门上吞咽（supraglottic swallow）、超声门上吞咽（super-supraglottic swallow）、用力吞咽法（effortful swallow）、门德尔松手法（Mendelsohn maneuver）等。仅适合认识、体力尚可的患者在康复过程中暂时使用。
1.2.2直接摄食训练 是以安全管理和口腔卫生为基础一种综合性训练。清醒状态下进食；进食前后清洁口腔，结合患儿情况选取食物，食物不宜太硬太干；进食避免头部过度前倾后仰；可使用适当食具和代偿措施帮助进食；进食后避免立刻平卧。我们康复训练最终目标改善吞咽动作后能经口进食，以满足机体营养需求。
2 结果
治疗前后两组患儿吞咽障碍改善情况详见表1。表中数据显示，治疗前2组患儿评分组间差异无统计学意义（P>0.05）。经治疗2个月后，实验组在两种评分中较治疗前对照组显著改善（P
两种评价方法均有：两组治疗后与治疗前比较P
3 讨论
儿童患儿如发育迟缓及脑瘫中有吞咽障碍的人数众多。良好的吞咽功能不但可以达到摄入营养的生理需求，还能够获得进食的愉悦感和成就感，更有助于患儿不断参与社会活动。吞咽障碍治疗的延误会剥夺患儿的进食乐趣，加重其心理压力，使患儿没有机会发育进入较为成熟的吞咽功能，甚至会造成更严重的发育迟缓，因此尽量促进患儿经口进食功能的发育，是治疗的目标。本文实验组低频穴位电刺激配合常规的康复训练，患儿的吞咽功能得到明显改善。患儿在日常进食速度加快、误咽减少。今后需进一步深入探讨儿童吞咽障碍发病、治疗机制，制定出规范的综合治疗方案（高效、低副作用、可操作性强、依从性好）。
参考文献：
[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人们卫生出版社，2009：1.
[2]路怀忠，张忠文.针刺治疗中风所致重度假性延髓麻痹30例临床观察[J].中华现代中西医杂志，2004，（25）：17-19.
吞咽障碍康复方法篇7
关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理
脑卒中已是我国发病率较高的疾病之一，急性卒中患者（5d以内）吞咽障碍发生率高达50%，卒中后伴有吞咽障碍的清醒卒中患者6个月内死亡率为33%，而无吞咽障碍的清醒卒中患者死亡率不足10%[1]。现将脑卒中后吞咽障碍的中西医康复护理研究进展综述如下。
1脑卒中后吞咽障碍的发生机制及临床表现
西医认为，脑卒中后吞咽障碍主要是梗死累及双侧皮质核束（假性球麻痹）或者累及延髓疑核及其发出的舌咽神经等（真性球麻痹），或者二者合并所致。前者主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍及声音嘶哑等，咽反射有一定程度残留；后者其临床表现与假性球麻痹相似，但咽反射诱发极弱甚至消失，临床上以假性球麻痹更为常见[2]。中医则将其归为"中风""瘩痱""喉痹"等范畴，主要病因为风、火、痰、瘀等阻滞经络，以致阴阳失调、气血逆乱、上扰神明、闭阻咽关舌窍所致[3]。
2脑卒中吞咽障碍患者护理现状
脑卒中后吞咽障碍的康复已成为当今医学界研究的难点[4]。有研究结果显示，超过20%的脑卒中患者首次发病后1年内死亡，约50%的幸存者生活不能自理，说明急性期后的患者康复情况值得关注。最佳康复期在发病后6个月内。
3脑卒中后吞咽障碍的护理评估
3.1才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法 7级正常范围：摄食咽下没有困难；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要食软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5级口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分的防止误咽；3级水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分；2级食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。
3.2饮水实验 是临床常用的一种评估方法，一般分为下述5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.2次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.2次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次，不能将水喝完。判断标准：①正常：a5s，b；③异常c、d、e[5]。
3.3特殊检查 当床边评估不能准确预见误咽时，则需借助仪器检查。改良吞钡试验重点放在口、咽期的检查，能够更好地观察整个吞咽过程，找出与患者误吸有关的潜在性危险因素，并帮助设计治疗饮食，确定安全进食。两步法吞咽激发试验可用于筛选无症状吞咽障碍的患者，尤其适用于怀疑有潜在吞咽困难的老年卒中患者。
4 中西医康复护理策略
4.1基础功能训练 不需使用食物，只针对功能障碍进行，适用于任何吞咽障碍，尤其是中重度患者。包括颈部放松、口唇闭合训练、舌的各方向运动、颜面及下颌运动等，如抿嘴、撅嘴、伸舌、鼓腮及咀嚼训练，以促进吞咽及构音器官的血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性[6]。
4.2感觉刺激训练 通过某些特定区域的温度觉刺激或嗅觉刺激促使吞咽功能恢复。①咽部冷刺激：用冰冻棉签或棉签蘸少许冰水轻轻刺激患者的后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根，并嘱患者做空吞咽，促进吞咽力度。②嗅觉刺激：又称芳香疗法，指经鼻吸入有气味的气体（如黑胡椒油挥发的气体），用以刺激与吞咽有关的右侧岛叶皮质重塑，从而缩短吞咽时间，改善吞咽功能。
4.3经口进食护理 经过基础功能训练产生一定吞咽功能后，使用食物同时应用、食物性状等补偿手段进行摄食护理。
4.3.1 吞咽姿势的改变 包括身体和头部姿势的调整，通过两者的改变来改善吞咽障碍[1]。后者使食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送[7]。头部姿势调整可促进咽部及梨状窝等残留物排出，提高呼吸道保护作用。
4.3.2食物性状的选择 食物性状的选择应依据患者的吞咽能力，遵循先易后难的原则。进食应首选最易吞咽的糊状食物，吞咽功能有所改善后可增加软食与碎食，最后是普通食物与流质食物，以偏凉食物为宜[8]。
4.3.3 喂食方法 用长柄、边缘钝厚且容量为5ml～10 ml的小勺喂食，并将食物放在健侧舌后部或颊部。进食速度不宜过快，前一口吞咽完成后再进下一口，避免2次食物重叠入口[9]。
4.4非经口进食护理 多数卒中后吞咽障碍患者尤其在危重期（约79%）需要鼻饲饮食。潘小华等建议，选择小口径鼻饲管（Frl2）比大口径鼻饲管（Frl5）更有利于降低肺部感染的发生率。徐晓红则选择改良鼻饲模式，使患者营养状态与神经功能的恢复明显优于常规鼻饲组。若鼻饲2w～4w，患者吞咽功能仍无任何恢复时，建议行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）[10]。研究表明，PEG置管组的相关肺炎发生率及痰培养阳性率低于鼻饲组。
4.5心理护理 吞咽功能暂时性丧失，患者可出现失望、情绪低落、思想负担重、依赖心理强。此时护士应该有针对性的对患者进行心理疏导，消除患者顾虑。取得患者及家属的配合和信任，使其积极主动地参与并持之以恒训练，使患者在成功的喜悦中激发康复的欲望和潜能，从而达到最佳的治疗效果[11]。张淳梅[12]认为，创造良好的护患关系，找出发生不良情绪的根源，制定针对性心理护理措施。同时鼓励患者表达自身感受，尊重、同情关心患者，减少心理负担，良好的心理状态是患者有效康复的关键。
4.6中医康复技术
4.6.1中药冷刺激 近年有研究将棉签浸入中药药液冰冻或直接将中药药液冻成冰棒进行咽部冷刺激。除疗效显著外，其吸人性肺炎发生率也明显下降[13]。则用棉签浸入五昧子液冰冻进行冷刺激，2次/d，疗效均比单纯康复训练显著。中药五味子的酸苦味能有效刺激舌根部味蕾，促进味觉恢复，防止咽部肌肉萎缩，但目前还缺乏更深入的机制研究[13，14]。
4.6.2 穴位按摩 穴位按摩仅凭双手或肢体一些部位，运用特定手法治疗吞咽障碍，患者依从性好，施用安全，且不受医疗设备与场所限制[15]。
4.6.3耳穴贴压及灸法 单独使用耳穴贴压及灸法干预本症的报道极少，常与其他中医方法配合应用。耳穴一般选取能调节气血及大脑皮层功能（如神门、交感、皮质下）或含有舌咽、迷走等神经的穴位（如食管、贲门）[16]。取神门、肝、贲门、咽喉、皮质下等穴，结果表明患者吞咽功能明显改善。
5结论
脑卒中后吞咽功能障碍的康复治疗比卒中早期实施的溶栓治疗、脑保护治疗的时间窗要宽，有报道脑卒中后3年吞咽功能障碍仍有部分症状逐渐恢复。脑卒中后吞咽障碍的康复是一个涉及多学科的崭新领域。
参考文献：
[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：4～170.
[2]支淑华.早期吞咽功能康复训练对改善脑卒中后吞咽障碍的效果观察[J].临床护理杂志，2009，8（4）：27-29.
[3]李敏，孙建华，陆军伟，等.项五针治疗中风后延髓麻痹吞咽困难疗效观察[J].中国针灸，2009，29（11）：873-875.
[4]张月荣，刘E.吞咽功能障碍治疗仪对脑梗死吞咽功能障碍的治疗效果[J]中华现代护理杂志，2012，18（9）：1028-1031.
[5]张蜻，王拥军.卒中后吞咽困难的发生机制[J].国外医学：脑血管疾病分册，2004，12（4）：274-276.
[6]寄婧，王正盛，王建文，等.Vitalstim神经肌肉电刺激对神经源性吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2011，17（2）：158-160.
[7]高丽萍，霍春暖，瓮长水，等.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].中华护理杂志，2003，38（5）：344～346.
[8]李胜利.语言治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：176-207.
[9]陈柳勇，陈华君.胃造瘘置管营养对卒中相关性肺炎的影响[J].现代实用医学，201l，23（2）：170-171.
[10]江雪琴，王艳娜.脑卒中患者吞咽障碍的护理干预.护理实践与研究，2009，6（4）：62-63.
[11]张淳梅. 脑卒中患者吞咽障碍的护理干预.中华现代护理杂志，2010，16（14）：1680-1681.
[12]廖喜琳，蔡超群，刘海兰，等.中药冷刺激对脑卒中吞咽障碍痰热腑实型患者早期康复的护理研究[J].护士进修杂志，2009，24（17）：1581-1582.
[13]郑风君，叶澄萍，王玉.五昧子冰棉签咽部刺激法治疗脑卒中吞咽障碍18例临床观察[J].齐鲁护理杂志，2009，15（5）：86-87.
[14] 刘立志.穴位按摩配合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍52例[J].按摩与导引，2008，24（4）：22-23.
[15]刘礼梅，张庆萍，黄学勇.耳穴压丸配合项针治疗中风后假性球麻痹吞咽障碍临床观察[J].中医药临床杂志，2008，20（1）：49-50.
吞咽障碍康复方法篇8
关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理
吞咽障碍在脑卒中患者中很常见，急性期有29%～64%的患者伴有不同程度的吞咽障碍，脑卒中通常影响吞咽的三个阶段，即为：准备期、口腔期和咽期。通常有以下特征：①吞咽唾液启动困难，咽唾液能力下降（干吞咽）；②咽期启动延迟，运送迟缓；③口腔期不协调；④咽肌收缩减弱，咽期吞咽时间延迟；⑤咽期清除能力下降；⑥误吸；⑦咽喉段功能障碍；⑧食管括约肌松弛，不能进食。
1 脑卒中后吞咽障碍的护理评估及分级标准
1.1饮水实验 1982年由日本学者洼田氏提出，是一种经典的床旁评估方法，观察所需时间和呛咳次数。具体操作如下：患者取半卧位，将30ml 37℃～40℃温开水以平常速度饮用，一次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分两次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；一次饮完，但有呛咳为Ⅲ级；分两次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。目前这种方法得到了延伸，将饮水筛选试验与血氧饱和度测定相结合，两者联合评价的准确率高达95%。
1.2才藤氏吞咽障碍7级评定法 提倡把症状和康复治疗的手段相结合，将吞咽障碍分为7级。
1.3临床护理用吞咽功能评估工具（CNSAT） CNSAT是黄宝延等研制的适于护士使用的简便的吞咽功能评估工具。总得分最低为0分，最高为36分，得分越高吞咽功能越差。
1.4荧光影像直视检查方法 目前认为荧光影像直视检查是诊断吞咽障碍的金标准，可在直视下观察是否存在吞咽障碍。
2 康复护理
2.1基础训练
2.1.1舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌运动时，可用纱布轻轻的把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动10次，分别于早、中、晚饭前进行，5min/次。
2.1.2颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/d，每次反复作5次。
2.1.3吞咽动作：对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，3次/d。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。
2.2摄食前训练 患者经治疗，病情相当稳定，意识清醒后进行摄食训练，对脑卒中重度吞咽障碍者，为了维持其基本营养，早期主张插胃管鼻饲流质，并着重进行与摄食-吞咽有关的器官功能训练，常采用咽部冷刺激与空吞咽训练，2次/d。具体操作：用棉签蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作，因为前口腔咽部存在着机械和温度感觉受体，最具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。
2.3摄食训练 根据患者吞咽障碍的程度选择合适的和进食方法。①：能坐起的患者取躯干垂直头稍向前倾20°，使食物易进入食管。需卧床者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，协助者位于患者健侧，食物由健侧入口，可防止食物从口中漏出，也利于食物向舌根部运送，还可以减少口腔逆流及误吸。患者进食后应保持坐位20min，防止食物反流。②食物：原则上是先易后难。先选择密度均匀又有适当黏性而不易松散变形，不易在黏膜上残留的食物，如果冻、鸡蛋羹等，然后过度到糊状，同时注意食物的搭配，及适合患者的口味，以使患者更好地配合进食。③进食方法：经口进食开始由护士协助进行，待患者吞咽反射恢复，吞咽完成时相基本正常时才可指导患者家属进行，选择薄而小的勺子从健侧喂食，尽量放在舌根处，先以小量试之（3～4ml），然后酌情至汤匙大小，量约10～20ml，每次进食吞咽后，嘱患者反复做几次吞咽，以确保食物全部送入食管。
2.4中医康复技术 我国传统的中医疗法对吞咽障碍的治疗效果显著。中药冷刺激疗法，除疗效显著外，其吸入性肺炎发生率也明显下降。穴位按摩，运用特定手法治疗吞咽障碍，患者依从性好，施用安全，且不受医疗设备与场所限制。耳穴贴压及灸法常与其他中医方法配合应用，结果表明患者吞咽功能明显改善。
2.5心理护理 由于卒中后吞咽障碍者多数同时存在肢体瘫痪和语言功能障碍，表达能力差，易出现烦躁、易怒、情绪抑郁、厌世绝望，甚至拒食。因此，护理人员要记住不同患者的不同特点，通过细致的观察判断其不同的饮食要求。同时应根据其性格特点、受教育程度、情绪变化等，有的放矢地进行心理疏导，给予支持和关怀，解除其思想顾虑，使其建立生存勇气，增强信心，积极主动配合饮食护理。在患者进食的过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，增强其安全感。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减少或消除孤独感。
2.6饮食管理 限制盐摄入，食物宜清谈，少油腻。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ级者可给普通饮食可给流质饮食或要素饮食。要素饮食含有自然食物中的各种要素成分，无需消化液的消化可供应高热量及高氨基酸。适当进食水果，预防便秘。注意观察大便的颜色、性状，治疗消化道出血。
2.7正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。
参考文献：
[1]谢娟.急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理的效果观察[J].临床护理杂志，2007，03：31-32.
[2]关菊香，朱银星，王仙丽，等.对急性脑卒中吞咽障碍患者的吞咽摄食训练护理[J].中国临床康复，2002，6（09）.
[3]龚桂平.急性脑卒中后吞咽障碍的早期临床康复护理[J].临床护理杂志，2007，6（06）.
[4]黎华.急性脑卒中吞咽障碍早期康复护理[J].实用医院临床杂志， 2011，08（01）.