关节镜下胫骨髁间隆突撕脱骨折的治疗

【摘要】【关键词】 胫骨髁间隆突撕脱骨折 治疗 关节镜技术 手术方法 A Study Of Arthroscopic Treatment for The Tibia Intercondylar Eminence Fracture 【Abstract】 Objective: To expl...

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0001－01

【摘要】 目的：探讨关节镜下微创技术治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折的几种手术方法，并观察其疗效。

方法：2006年1月至2011年5月，对我科收治的胫骨髁间隆突撕脱骨折的患者，进行关节镜下微创治疗，共30例，其中男18例，女12例。新鲜损伤26例，陈旧损伤4例；伴内侧半月板前角一起撕裂者4例；伴半月板其它部位损伤6例。10例髁间隆突撕脱骨折，应用带线锚钉交叉缝合复位，骨皮质外打结固定。12例采用多骨道、交叉缝线/钢丝缝合复位、骨皮质外打结固定。8例采用空心拉力螺钉固定。术中同时处理半月板损伤。术后即可进行10°―90°范围内的伸屈练习以防粘连。其它同交叉韧带重建渐进式训练。

结果：全部患者均得到随访，平均随访14.5（3―31）个月，术后三个月有六例屈曲受限，活动范围0°―90°，至术后6个月，屈曲度达110°―130°，其余患者均恢复正常膝关节活动范围。X光片示骨折骨性愈合，个别病例粉碎性小骨片翘起但对功能无影响。伴有半月板前撕裂一起缝合的患者，恢复良好，复查无半月板损伤的症状、体征。2例lachman试验轻度阳性。按lysholm功能评分术后6―8个月平均为91.6。

结论：对于胫骨髁间隆突撕脱骨折患者进行关节镜下治疗，创伤小，固定牢固，功能效果良好。术中应根据撕脱骨块的大小，选择不同的固定方法及材料。对于连带半月板前角撕裂的病例，一同缝合固定，可避免半月板的切除。

【关键词】 胫骨髁间隆突撕脱骨折 治疗 关节镜技术 手术方法

A Study Of Arthroscopic Treatment for The Tibia Intercondylar Eminence Fracture

【Abstract】 Objective: To explore some techniques of reduction and internal fixation for tibia intercondylar eminence fractures under arthroscopy,and evaluate the efficacy of these surgery treatments.Methods: Between January 2006 and May 2011，30 patients（18 men and 12 women） with tibia intercondylar eminence fractures were treated with arthroscopic reduction and fixation using arthroscopic screw、nonabsorbable sutures / Steel wires and suture anchors,of which 2 cases were obsolete fractures and other 28 cases were fresh fractures.Besides,4 cases were associated with the anterior horn of meniscus injury,and 6 cases were with other parts of the meniscus injury. 12 patients with tibia intercondylar eminence fracture were treated with arthroscopic reduction and fixation using nonabsorbable sutures/stainless steel wire,10 patients ueing suture anchors and 8 patients using arthroscopic screw.We also treated the meniscus injury during the surgery.After the surgery we give a exercise of 10°―90°ROM for each patient to prevent the joint adhesion.The other function exercise for these patients was jast the same as the progressive training of the reconstruction of anterior cruciate ligament.Results:All the patients were followed up 14.5months(range,3-31 months).6 patients had flexion restriction of the knee and the ROM was 0°―90°at 3 months,but the average flexional function of the knee improved to 110°―130°after 6 months.The other patients’s ROM of the knee turn into a normal range. The X-ray films showed good reduction of fracture and fracture healing in all of the patients except some individuals with comminuted fractures,who had some small bone chip tiltet but did no adverse effects to the fuction of the knee.All the patients with meniscus sutured or repaired showed a good recovery and there were no symptoms and signs of meniscus injury after treatment. The results of Lachman test was weakly positive in 2 cases. The mean Lysholm score was 94.5（range,87―98）at 6-8 months after the surgery. Conclusion:For patients with tibia intercondylar eminence fractures ,it is firm fixation,good healing and articular function,and relatively more minimally invasive to treat with arthroscopic reduction and fixation.We should choose different techniques and internal fixation materials according to different types and size of the fractures.As the cases with the anterior horn of meniscus torn,given a suture fixation of meniscus with the frature can avoid the meniscectomy.

【Key words】 Tibial eminence avulsion fractureTreatmentArthroscopic technologyOperative method

前言

近年来，随着交通事故、体育运动伤的不断增多，胫骨髁间隆突撕脱骨折的病例不断上升，其治疗方法有多种，其中切开复位固定的治疗创伤较大1，而行保守治疗的方法往往因其膝关节固定的时间太长而产生关节内粘连2,3。因此，关节镜下微创治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折，已经成为近来研究的热点。本文通过对2006年1月至2011年5月间我科收治的30例胫骨髁间隆突撕脱骨折患者，在关节镜下运用不同的固定方法，回顾分析其临床资料，探讨不同方法的优缺点及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2006年1月至2011年5月，我科收治了胫骨髁间隆突撕脱骨折患者共30例，其中男18例，女12例。新鲜损伤26例，陈旧损伤4例，其中伴内侧半月板前角一起撕裂者4例；伴半月板其它部位损伤6例。Meyers-Mckeever分型：：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例. 患者年龄16～ 47 岁，平均32岁。

致伤原因: 交通伤10 例，摔伤8例，运动伤6例。术前患膝前抽屉实验及lachmann实验均为阳性。26例新鲜损伤患者均在伤后2周内完成手术，4例陈旧损伤患者手术时间在伤后2-7个月。

1.2 手术方法:所有手术均采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患膝大腿根部上气囊止血带，驱血后止血带压力升至69Kpa左右，取膝关节前内、外侧入路进行手术，根据骨折块的大小及深浅选择不同的手术方法。

1 较小的骨折块或浅表性撕脱 共22例患膝，我们采用关节镜下多向缝合固定技术，对其中12例患者，应用交叉缝线/钢丝缝合复位，术中应用ACL导向器将骨折块复位，克氏针将骨块临时固定，并通过导向器，于胫骨前内侧面、关节线下3-4cm处打入2枚导针，两针间距约10mm，在靠近髁间隆突骨缺损的基底部穿出。导针退出后，沿任一骨道引入一钢丝或缝线（缝线需经引导钢丝引入），使用肩袖缝合器和PDS线，将关节内缝线或钢丝穿过交叉韧带下止点的基底部，紧贴腱―骨接合处，再在引导钢丝的作用下将缝线或钢丝沿另一骨道穿出，在屈膝30°位拉紧钢丝两端，将骨折块复位，在胫骨前方骨桥上将钢丝或缝线打结固定。术中如用单一钢丝或缝线不能将骨块固定牢靠，可再建一骨道，用同样方法引入钢丝或缝线以加强固定。对于另外10例患者，我们应用带线锚钉交叉缝合复位的方法，术中将两枚带线锚钉分别打入胫骨骨缺损外缘的两侧，在肩袖缝合器和PDS线引导下将锚钉上的不可吸收性缝合线穿过前交叉韧带下止点的腱-骨接合处，然后用上面的方法建立两条胫骨骨道（注意骨道与锚钉位置不能相距太近），将两锚钉的缝线分别从两骨道引出，关节镜监视下将骨折复位后，于胫骨骨皮质外将缝线牢固打结固定。对伴有内侧半月板前角撕裂者，缝线/钢丝穿入点要顾及到半月板撕裂处，将其一并缝合固定。半月板其他部位损伤视情况分别进行缝合或成形术。

2 骨折块较大的胫骨髁间隆突骨折 共8例患者，我们采用关节镜下撬拨复位空心钉固定术，术中清除一切影响复位的因素，如关节内碎骨屑、嵌入骨折端的半月板前角及增生水肿的滑膜组织等，对于陈旧性骨折，在去除骨折间隙内的软组织后，用磨钻将骨块及骨折床进行打磨直至出现新鲜的骨折面。在髌骨下缘髌腱旁做一辅助切口，将骨块用探钩、克氏针等撬拨复位满意后，钻入1.5mm克氏针将骨折块临时固定，然后通过辅助切口在临时克氏针旁边打入1至2枚导针，再将空心拉力螺钉沿导针拧入固定骨块（术中要注意勿将科氏针及导针打入太深、太靠后，以防伤及后方血管神经），最后行C型臂X线透视机透视以确保骨折复位满意。

1.3 术后处理:术后即可进行10°―90°范围内的伸屈练习以防粘连。其它同交叉韧带重建渐进式训练。

1.4 统计学处理:采用SPSS17. 0 统计软件包进行分析。数据以Xˉ±S 表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析; 检验水准α = 0. 05。

2 结果 全部患者均得到随访，平均随访14.5（3―31）个月，术后三个月有三例屈曲受限，活动范围0―90°，至术后6个月，屈曲度达110―130°，其余患者均恢复正常膝关节活动范围。X光片示骨折骨性愈合，个别病例粉碎性小骨片翘起但对功能无影响。伴有半月板前/后角撕裂一起缝合的患者，恢复良好，复查无半月板损伤的症状、体征。2例lachman试验轻度阳性。按lysholm功能评分术后6―8个月平均为91.6，其中缝线/钢丝组为（91.58±5.16），与术前（40.08±11.20）比较差异有统计学意义（t=20.5，P＜0.01）；带线锚钉组为（91.30±5.06），与术前（41.10±9.39）比较差异有统计学意义（t=19.0，P＜0.01）；空心钉组为（92.00±4.00），与术前（39.75±10.24）比较差异均有统计学意义（t=17.3,P0.01），各种手术方法间比较差异无统计学意义（F=0.046 P=0.955）。

3 讨论

常用的固定方法及各自的优缺点

1 关节镜下撬拨复位空心钉固定技术 自1982年Mclennan首次将关节镜技术应用到关节内骨折的治疗以来，关节镜下应用空心钉固定胫骨髁间隆突骨折的方法已经得到了广泛的应用并且获得了良好的临床随访效果4。其具有创伤小、视野清晰、减少术后并发症等关节镜微创手术的一切特点，并且固定牢固，从生物力学角度属于稳定性的加压固定，减少了术后因骨折端的微动而形成的髁间窝撞击（骨痂形成间接导致）、骨不连及后期韧带松弛等并发症的产生。然而其适应症相对有限，对于一些骨块较小的骨折及胫骨髁间隆突浅表性骨折的患者，这种方法不能达到有效的固定，而且在骨折愈合后一般需要二次手术将螺钉取出，而且术中如将螺钉帽外露过长，则可引起髁间窝撞击，致使术后患膝伸直受限或疼痛5；另外，对于青少年的骨折，其螺钉损伤骺板，可能影响患儿骨骺的生长。

2 关节镜下钢丝/缝线固定髁间隆突骨折? ?因空心钉固定胫骨髁间隆突撕脱骨折时往往会受骨块大小的限制，因此许多学者提出了运用钢丝或缝线固定的方法，并且获得了良好的临床效果6，7，8。该方法较为实用，术中只需应用钢丝或缝线即可完成对骨折的固定，减少了昂贵的内固定材料的使用，降低了患者的支出。其应用范围更为广泛，对于各种大小各种类型的骨块均可完成固定，并且固定效果牢固可靠，如单纯应用缝线固定，则避免了二次手术取出1。但其亦有不足之处，如手术操作过程较为繁琐，手术时间往往相对较长9、缝线或钢丝会对骨折块产生切割作用、其固定方式属于弹性固定，反复屈伸活动膝关节时可能造成骨折端的微动。

3 关节镜下带线锚钉交叉缝合复位法 近年来，随着新型内固定材料的不断出现及改进，带线锚钉固定髁间隆突骨折的方法已经得到了越来越多的应用并获得了满意的临床效果10，,11。应用带线锚钉固定胫骨髁间隆突撕脱骨折，固定物不穿过骨折块，维持了骨块的完整，利于骨折的完整复位，不受骨块大小的限制，可用于固定各种类型的骨折块，并且骨块是在多根缝线均匀受力作用下固定，大大减小了对骨折块的切割损伤效应，另外，无需二次手术取出内固定物。然而，锚钉螺纹较浅，长度亦较短，因此当其固定于胫骨平台的松质骨中时，其固定强度可能不如上面两种方法牢固，其术后的功能锻炼要较其他方法略为保守，另外，其过高的价格也会限制这种的手术方法的普及。

综上所述，关节镜下微创技术治疗胫骨髁间隆突撕脱骨折，创伤小，固定牢固，功能效果良好，减少了术后并发症。然而，术中应根据撕脱骨块的大小及骨折的类型来选择不同的固定方法及材料。另外，根据我们的手术经验，对于连带半月板前角撕裂的病例，一同缝合固定，可避免半月板的切除。

参考文献

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