医保病历审核在医保管理工作中的作用

摘要：医保病历审核是医院医保管理重要组成，只要做到工作严谨，细节到位、沟通顺畅，也能起到至关重要的作用。

Abstract： Medicare record audit is an important part of hospital medicare management. If the audit work is accurate， in place details and smooth communication can also play an important role.

关键词：医保；病案；审核；管理

Key words： health insurance；medical record；audit；management

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）30-0300-02

0 引言

病案是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是医院管理、医疗质量和业务水平的反应，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学基本资料[1]，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。随着我国医疗保障体系的不断改革与完善，医疗保险的覆盖率越来越广泛[2]。病案作为医疗保险报销的凭证，完整的记录了参保人员病情的发生、发展及转归情况，是参保人员住院过程的有利书证。病案内容记载的及时性、真实性、完整性直接影响着患者报销、医院垫付资金到位、医保拒付金额。为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病案管理中的医保病历审核尤为重要。现就我院医保病历审核中存在的问题总结如下。

1 医保病历审核存在的问题

1.1 病人个人信息填写有误 门诊医师在开具住院单时未认真审验医保证，将病人个人信息填写有误，姓名出现同音字，出生年月有误，造成病案信息与住院单不一致，病案记载前后不一致等；职业出现“农民”。

1.2 病种不符合住院条件 科室为了追求经济效益，将应在门诊治疗、在门诊治疗即可治愈、住院后单纯体格检查而无正规治疗者收住院，如上呼吸道感染、急性肠炎、急性胃炎、单纯高血压、单纯腰腿疼而做理疗项目等病种。

1.3 编造病历、协助病人骗保 医师通过涂改、篡改、伪造病历，协助病人将医保中心不予支付的病种如打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育等纳入医保报销范畴。

1.4 电子病历书写不规范 我院实行电子病历，由于各临床科室按照本科室专业特点储存了很多病种的电子模版，书写电子病历时出现：

1.4.1 错误复制现象严重，如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、女性有男性生殖器描述、病变部位错误、左右不分，上下肢不分、诊断前后矛盾、诊断与病历记录不符、记录时间颠倒、病情无变化（病程记录、辅助检查申请）等，均系粘贴病历后未仔细查看所致。

1.4.2 各级医师查房内容记录基本雷同，没有体现出上级医师在诊疗过程中所起的指导作用及代表本专业学术前沿的内容。

1.4.3 “预出院”病历完成不及时。“预出院”病历未及时完成，病历审核人员无法查看住院病种尤其是意外伤害患者受伤时间、地点、原因，报销险种无法确定；无病程记录，无法确定限制药的应用条件及大型检查记录情况；无手术记录，无法确定术中用药情况、所用器械及一次性耗材及手术收费项目。

1.4.4 病历中各种签名不及时或漏签名，包括上级医师、术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。

1.4.5 病程记录内容不及时完成。现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录不全；主要症状和体征的变化未描述；新出现的症状、体征和并发症未记录；重要医嘱的更改及原因未写明；诊疗、操作情况未记录；临时处理的依据、方法和效果无记录；严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；有关病史的补充资料未记录；补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；合理用药方面如超剂量、超疗程、超范围用药未说明原因；对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告；诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病；出院记录不及时完成，无法查看疾病转归。

1.5 病程记录不符合医保政策要求

1.5.1 未按医保要求填写各种协议书 未及时填写医保协议书并交至病人；应用自费药品、自费项目、超限价一次性材料、乙类药品、特检特治需病人按比例先自费部分未向病人交代自费并签字；超千元特检特治、应用蛋白、血液制品未填写审批单等。

1.5.2 超限制范围用药 医师应用2010版《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《备注》中有限制条件的药品，符合限制条件但未写明应用原因及上级医师签字。如应用第三代头孢类抗生素如头孢哌酮他唑巴坦限败血症，病程中无败血症的相关症状、体征的记录；第四代头孢类抗生素如头孢吡肟限重度感染，没有记录重度感染的症状、体征；碳青霉烯类药物，如美罗培南限其他抗生素治疗无效的重度感染，未记录应用其他抗生素应用情况；水溶性维生素、多种维生素限配合肠外营养用，病人不是在Ⅰ级护理、禁食情况下应用；复方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度营养风险者，病人不是应用在Ⅰ级护理、禁食、体弱或老年患者；白蛋白限抢救及工伤保险，病人病情不符合抢救条件；不符合限制条件但家属要求应用未向病人交代自费并签字；二线药品应用应在一线药无效或有明显副作用才能应用，病程未记录一线药品应用情况。

1.5.3 辅助检查不符合医保政策要求 辅助检查未写明检查原因及结果分析；如内科病人检查腰椎核磁，必须有腰部症状及体征并请骨科医师会诊，书写会诊意见，病程中有记录；重复检查、如内科病人检查住院免疫，并复查；仅X线检查就能诊断的病人而进一步做CT、核磁；过度检查如单纯糖尿病进行全身各器官检查，单纯脑部供血不足进行头颅CT；核磁、脑血管造影及颈部彩超、造影等。

1.5.4 项目串换 将非医保项目串换成医保项目如将超标床位费串换成吸氧或多参数检测或将医保不能报销的理疗项目如按摩理疗等串换成医保支付的针灸等项目。

1.5 医嘱、收费、费用明细不一致 存在多收、少收、漏收情况。医嘱书写不规范如吸氧应注明是普通吸氧还是加压吸氧，加压吸氧必须在手术及呼吸机使用时才允许收费；病程记录记载内容与护士记录单不一致；有医嘱、收费，无辅助检查报告单；有收费、辅助检查报告单，无医嘱；医嘱药品数量、治疗项目、费用明细不一致；理疗项目与实际操作记录不符；超剂量、超规定出院带药；手术记录不全，收费项目不合理，不以主要手术为收费依据，分解收费，手术项目中涵盖的一次性耗材另收费。退费不及时：因特殊原因某些治疗和检查等未做而需要退费时，由于医务人员工作较忙而遗忘或退费人员未及时退费，造成多记费；提前录入备用药品及物品，某些检查、治疗、手术需提前备用某些药品及物品，医务人员事先未向病人说明，在病人尚未使用或用了也不知晓的情况，使病人误认为多收费。

1.6 结算等待时间过长 病人预出院登记后科室未对发生的费用及时核对，病历未按医保相关政策要求及时进行完善，造成主管医师、上级医师未及时签字，医保科审核人员需要反复与科室沟通，造成病人不能及时办理出院即报。

2 措施

2.1 健全组织，各司其责 医院医保科抽调高年资从事临床一线的护士长、护士组成病历审核人员，制定岗位职责，负责对医保病历进行全面审核。

2.2 建立督导、考核机制 病历审核人员每周下科室二次对医保运行病历进行抽检，抽检率达50%。对住院病种、医保限制药、血液制品应用条件及申请、特检特制申请、自费协议书、医保协议书等按医保政策要求进行逐项检查，检查结果纳入每月医保考核中。

2.3 多科室协作 协同医务科出台电子病历管理办法，规范电子病历书写。

2.4 认真审核出院病历 临床科室对出院病人实行“预出院登记”，即将出院病人提前一天挂在医院内网上，病历审核人员查看“预出院登记”栏，从电子病历中对以下几方面对预出院病历进行审核。

2.3.1 严把住院病种关 首先查看住院病种是否符合住院条件；如病种界定有困难，及时与主管医师、医保中心沟通；如因意外伤害住院者，病历中必须写明受伤时间、地点、原因，原因不明了及时与医师了解受伤原因。

2.3.2 查看职业 职工医保病人职业不得出现“农民”，居民（包括学生）一律为“居民”。因医保中心规定如职业出现“农民”，整笔不予支付。

2.3.3 审阅电子病历 对电子病历普遍存在的问题进行逐项审核，尤其是与医保报销关系密切的内容重点审核。如受伤时间、地点、原因、部位、手术记录描述、上级医师签字等。

2.3.4 病程记录符合医保政策规定 对新开展的项目、手术，医保不予支付项目等情况，以及使用甲乙类药物，特检特治需要病人先按规定自付，然后进入统筹的，必须告知病人并签字；使用二线药、限制药符合限制条件，病程中有使用原因及上级医师签字；如不符合限制条件，患者要求应用，在自费协议书上签字；使用不予支付的自费药品、诊疗项目、超限价一次性材料在自费协议书上签字；大型辅助检查病程中有检查原因及结果分析，无超范围检查；手术项目收费有理有据，手术记录齐全，手术应用耗材所贴标签与实际相符；费用明细清单、医嘱、收费一致；报告单齐全；无超剂量、违规出院带药；无将非医保项目串换成医保项目。如发现问题及时与科室沟通，查漏补缺。对医保中心每月抽检的病历（抽检率达40%），再次发放临床科室审核，医保科审核人员最后把关，做到万无一失。运用掌握的医学知识和政策内容，对各项收费条目，做到心中有数，对医保中心抽检后提出疑异者，医保科认真对待，逐项核实，积极与医保中心沟通，据理力争。

3 结果

通过医保科对医保病历审核，使医保病历书写逐渐规范，记录内容详尽，符合基本医疗保险政策要求；规范医疗行为，规避医疗隐患及风险。从2010年至今我院实现医保中心抽检病历不合理费用“零”扣款；未出现一例因病种不符整笔扣款；未出现一例因病案中病程记录不全影响病人出院即报；未出现一例医患纠纷。

4 讨论

医院作为医疗保险实施的中间环节和载体，病历质量的好坏直接影响医院的医疗安全，而医疗安全直接影响着医院的声誉。医保病历质量直接影响着医院的经济效益和医保基金的安全。虽然医保管理工作政策性强、涉及范围广，在医疗活动中涉及科室多，但只要做到医保政策宣传到位，注重管理细节，工作严谨，沟通到位，也能做到“医、保、患”三方收益，达到和谐状态。

参考文献：

[1]柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案，2004，5（9）：8.

[2]陈荣.从医保的角度看病案书写中存在的问题及对策[J].中国病案，2009，10（5）：13-14.

[3]丁艳，王玉伟，吉建伟.员工行为控制和激励机制在大型医院管理的应用[J].价值工程，2012，（07）.