改革:公立医疗机构改革的方向

编者按

卫生部部长陈竺前不久透露，下半年卫生部的工作重点，是做好医改方案的公开征求意见和修改完善工作、做好医改方案配套文件的修改完善工作、深化医药卫生体制改革试点准备工作。这预示着自2006年开始即被各界广泛关注的《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》将公布，公共卫生和医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系、医疗管理机制和运行机制等将进一步得到细化。记者深入采访了医院、医药企业及部分患者，了解他们对医药卫生体制改革的想法和期望。

“我们不是白眼狼，从内心深处不愿接受回扣和红包。”北京某公立医院的一位科主任告诉记者，职称与工资挂钩、业务能力与奖金脱节等绩效考核的错位，让不少医生将回扣、红包作为收入的一项来源。

公立医疗机构的运行机制一直受人诟病，这位科主任反映的仅是绩效考核方面的弊病。即将出台的医改方案将改革公立医疗机构运行机制，业内人士指出，公立医疗机构改革涉及付费、服务内容等多方面的内容，但最终方向应是建立法人制度。

法人制改革能否根治回扣和红包

“每次收病人红包时，我内心深处总咯噔一下。”那位科主任对记者说，他不愿意通过灰色收入来体现自己的成绩，而希望在医院或科室内能得到嘉奖。但医院几乎忽视医生个人的劳动成果，“干多干少一个样”。“医生要生存，如果医院内部模式不变化，红包、回扣永远都会存在。”

红包、回扣等灰色地带，触及的是公立医院运行体制问题。记者了解到，目前对公立医院的改革有两种思路。一是实行收支两条线，即政府对公立医疗机构实行核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助的财务管理方式，同时在医疗设备和大宗药品上实行政府集中采购、统一配送。二是法人化改革，即健全公立医院的“法人治理结构”，推行院长负责制，赋予医院管理者以自，让公立医院同其他类型的医院在公平的环境中展开竞争。

社区卫生服务中心基本采用收支两条线的模式，已暴露出了不少问题。北京社区卫生服务中心的一位院长告诉记者，医院以前效益很好，可自从收支两条线后，医生、护士收入大大下滑了。他说，收支两条线尽管鼓励了所有社区卫生服务中心的发展，但是这种平均主义的模式扼杀了医务人员的劳动积极性。

“前者是通过财务方面的变化调控全局，而后者则是全盘运行机制的调整。”九州通集团有限公司副总经理牛正乾指出，收支两条线意味着公立医疗机构的人、财、物三项大权全部由政府掌控。这样，公立医疗机构没有任何自可言，各地卫生行政管理部门实际成为公立医疗机构的总院长，公立医疗机构也就是卫生行政管理部门的科室。

“收支两条线的改革思路只是一个过渡措施，医疗机构实行法人制改革应成方向。”北京市丰台区卫生局副局长厉将斌说。记者在采访中发现，业内不少人士指出，按照十七大报告中提出的“管办分离”原则，医疗卫生服务体系的改革应走向有管理的竞争，即公立医疗卫生机构法人化。

在法人制的大框架下，卫生行政主管部门依法行使医疗卫生行政监督职能，对公立医疗机构的人、财、物职能予以剥离，实现“政事分离”。厉将斌说，依照“政事分离”的原则，现行的卫生行政主管部门应当将公立医疗机构的人财物全部剥离给国有资产管理部门，或者单独成立国家医疗卫生资产管理部门管理国家医疗卫生资产。国家医疗卫生资产管理部门负责保证国有医疗卫生资产保值增值。

中国社科院工业经济研究所研究员余晖告诉记者，在法人制框架下,所有公立医疗机构同政府行政部门(尤其是卫生行政部门)没有任何上下级隶属关系。这些机构是独立的法人实体，在遵守国家有关法律法规和政策的前提下，享有人员雇用、服务提供、资产购置、扩张投资等权利，并独立承担所有法律(民事和刑事)责任。“这样有利于医院发展。”

推广多种付费模式

在法人制改革的框架下，业内人士指出，公立医院的付费机制应尝试采用按病种付费，而抛弃过去单一按项目付费的价格制度。

按病种付费指允许参保者在所有医疗服务提供者中进行选择，医保机构根据门诊机构所吸引的参保者人头数，依照多因素加权的方式支付固定的人头费。

四年前，山东济宁医学院附属医院率先推行单病种限价制度，取得了良好的社会效益，医院也得到了迅速发展。据院长武广华介绍，实行128种疾病单病种收费以来，医院门诊量明显增加，药品收入降到了医院收入的32%。限价后，单病种医疗费用明显下降，平均降幅达到了33%左右，个别的病种达到了40%以上，重要岗位、重要人员如主刀医生的工资收入并未受影响。

记者了解到，酝酿中的医改方案在实现全民医保上，提出了两种思路。一是，政府通过补助公立医疗机构，直接以低价格为全体公民提供医疗服务。二是，通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府(或社会保险机构)购买医疗服务。按病种付费则是后者。

余晖告诉记者，医疗保障体系包含医疗费用的筹集和支付两方面内容。“最关键的还是支付方式。公共医保机构通过多种付费方式的组合购买医疗服务，而所有医疗服务提供者，无论是公立还是民营、无论是营利性还是非营利性，均可以竞争来自公共医保机构的服务合同。”

但是，记者在北京等地采访时发现，不少医院不愿选择按病种付费的结算方式。北京某三级医院医务处工作人员告诉记者，按病种付费减少了医院的收入，医生、医院都不愿做。

山东济宁医学院附属医院院长武广华坦言，单病种限价降低的费用主要来自院方加强管理压缩药品浪费和高值耗材的使用、增加医护人员的工作量等方面。医院的药品差价收入压缩到一定的比例后，如果整体医务人员的劳务收入不能及时提高，限价病种范围很难扩大。

“按病种付费能保证实施并发挥效用，配套制度必不可少。没有规范的医疗市场，没有足够的信息收集系统，没有足够的信息分析管理能力等等，按病种付费的作用就很难发挥。”卫生部政策法规司政研一处钟东波表示。

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法人的概念

法人是一种享有民事主体资格的组织，它和自然人一样，同属于民事主体的范围，而且是民事主体中的重要组成部分，《民法通则》第36条规定：“法人是具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。”

法人的基本特征

1．法人是一种社会组织。法人是一种客观存在，但它和自然人不同的是，它不是作为有血有肉的生物存在，而是作为组织体存在。

2．法人是依法成立的社会组织。依法成立，是一定的社会组织能够成为民事主体的基本前提。

3．法人是具有民事权利能力和民事行为能力的社会组织。法律对法人的承认，其目的在于使其能够作为民事主体参与民事法律关系，因此，法人具有民事权利能力和民事行为能力。

4．法人是能够独立承担民事责任的社会组织。独立承担民事责任是否应当为法人的特征，各国法律有不同的规定。我国《民法通则》第37条明确规定法人应当能够独立承担民事责任，法人的独立责任是指法人在违反义务而对外承担责任时，其责任范围应当以其所拥有或经营管理的财产为限，法人的成员和其他人不对此承担责任。

我国法人的分类

我国《民法通则》将法人分为两类：一是企业法人；二是机关事业单位和社会团体法人，后者又称为非企业法人。这是根据法人设立的宗旨和所从事的活动的性质所进行的分类。

（一）企业法人

企业法人是以营利为目的、独立从事商品生产和经营活动的经济组织，因此，企业法人相当于传统类型中的营利法人。

依照《民法通则》第41条和其他法律的规定，我国的企业法人分为全民所有制企业法人、集体所有制企业法人、私营企业法人以及中外合资经营企业法人、中外合作经营企业法人和外资企业法人等。这主要是按照所有制和出资者的国籍的不同所进行的分类。随着现代企业制度的逐步建立，企业法人又主要被分为公司法人和非公司法人。

（二）机关、事业单位和社会团体法人

1．机关法人。机关法人是指依法享有国家赋予的行政权力，以国家预算作为独立的活动经费，具有法人地位的中央和地方各级国家机关。机关法人相当于西方国家所谓的公法人，它们因行使职权的需要而享有相应的民事权利能力和民事行为能力，因而也是一种民事主体。

机关法人的基本特征是：（1）主要从事国家行政管理活动。（2）具有相应的民事权利能力和民事行为能力。（3）有独立的经费。（4）依照法律或行政命令成立，不需要进行核准登记程序，即可取得机关法人资格。

2．事业单位法人。事业单位法人是指从事非营利性的、社会公益事业的各类法人，如从事文化、教育、卫生、体育、新闻、出版等公益事业的单位。

3．社会团体法人。社会团体法人是指由自然人或法人自愿组成，从事社会公益、文学艺术、学术研究、宗教等活动的各类法人。社会团体包括的范围十分广泛。如人民群众团体、社会公益团体、学术研究团体、文学艺术团体、宗教团体等。