浅谈完善新型农村合作医疗制度

[摘要]新型农村合作医疗应向参加合作医疗的农民提供广覆盖、经常性、最基本的医疗服务；应科学合理地制定实施方案，建立持续稳定的筹资机制，使农民在医疗上得到较好的保障。加强县乡医疗机构建设与管理，提高公共卫生和基本医疗服务的能力，不断总结摸索经验，使新农合稳步、健康、持续的发展。

[关键词]新型农村合作医疗;实施方案;筹资

农民的医疗保障是整个社会保障体系中的一个重要组成部分。发展新型农村合作医疗，逐步建立农村医疗保障，是缩小城乡差距、逐步实现社会公平、构建和谐社会的重要内容之一。

一、新型农村合作医疗的科学定位

目前新型农村合作医疗要求坚持以大病统筹为主，重点是解决农民因患大病而出现的返贫、致贫问题。因而

各试点县市实际操作中一般地将“大病”理解为需要住院治疗的疾病，即农民生病后，只有住院治疗发生的医药费才有可能得到报销补偿。而一般来说，农民患上需住院治疗的大病相对较少，而头痛、感冒等小病或慢性疾病时有发生，不需住院治疗。据调查，相当一部分县市实行的大病统筹制度，受益面不到5％，报销补偿仅为住院费用的25―35％。而与此同时，经济条件好、家庭宽裕的农户才看得起病住得起院，相反没钱的农户即使参保，有了病仍然没钱住院治疗，享受不到报销补偿，这部分农户体会不到新型农村合作医疗的优越性。同时各县市都规定了定点医院(多为乡镇医疗及部分县市医院)，一些县市缺乏政策的灵活性，导致一部分农民因为各种原因在外就医，享受不到报销补偿或只能得到部分补偿。农民挣钱不易，他们希望每一分钱的投入都要得到回报。一些县市实行大病统筹，报销范围窄，农民受益面小，严重影响了参合的积极性。

新型农村合作医疗的定位、补偿受益面直接关系到“新型农村合作医疗”能否可持续发展和大面积推广。建立新农村合作医疗制度，今后在制度设计时应该将新型农村合作医疗定位为“保小兼保大”，为广大参加合作医疗的农民提供广覆盖、经常性、最基本的医疗服务，同时，拿出更多的钱，重点治疗农民的常见病、多发病和地方病，并将慢性病门诊、住院分娩、儿童计划免疫、人身事故、有针对性的健康体检等纳入补偿范围，扩大受益面。几乎所有大病都有一个由小到大的渐变过程，因此，从健康教育入手，从小病和医疗保健抓起，保小兼保大，既可以减轻农民的大病医疗负担，又可以节约有限的医疗资源，而贫困农民中的大病患者则由大病医疗救助制度来解决。在建立新型农村合作医疗制度的同时，需要加快推进农村医疗救助等多种形式的农村医疗保障制度。各级政府应加强新型农村合作医疗和医疗救助制度的统筹管理，加大财政投入，并动员社会力量广泛参与，进一步解决农村五保户和特困户参加新型农村合作医疗，以及患大病重病以后的再救助问题，使患大病的农民真正享受到较大数额的补偿。

二、应科学合理地制定实施方案

一些试点县市的实施方案为控制基金透支，将封顶线设得过低、起付线高得过高或者报销比例太小，造成参加合作医疗的农民实际受惠面和报销补偿过低，基金沉淀过多，不同程度地影响了参加合作医疗农民的积极性。如何科学合理地制定新型农村合作医疗实施方案，科学测算、合理确定封顶线和起付线，既防止基金透支，又更多地惠及百姓，这是新农村合作医疗管理工作值得研究的一个重大问题。

要制定一个完善而具有可操性的新型农村合作医疗实施方案，必须对农民的健康状况、经济状况、疾病谱、就诊意向、医疗保健意识、实际医疗支出等调查得十分清楚，疾病普及医疗支出两项，最好调查以往数年，有利于发现变化趋势。这就需要各试点县(市)在制定方案前，要认真进行基线调查。在摸清底数的基础上，严格进行科学测算，科学制定补偿方案，使方案尽量合理一些，尽量扩大实际受惠面和提高报销补偿水平。

在制定方案时要从实际出发，要从当地的健康状况、经济状况以及农民的消费意识来考虑问题。起付线的确定要广泛听取专家及群众的意见，确定最高限额要与医疗救助结合起来考虑。补偿比例应该根据以收定支的原则精心测算，既要使尽可能多的人群受益，又要使医药费用支出多的人得到相对多的补偿。补偿方案一般应保持三年不变，以免引起参加合作医疗的农民对政策稳定性的怀疑。如补偿方案与实际确实出现较大偏差时，应及时作出调整。对方案一定要科学、精确设计，一个完善的合作医疗方案，有利于保持方案的基本稳定，有利于保持农民参加合作医疗的积极性。

三、应建立持续稳定的筹资机制

目前新农村合作医疗实行政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的筹资政策。中央和地方财政各补助20元，贫困的市州、县市政财政配套到位较难。相当一部分县市采取的个人筹资方式是，由乡村干部负责宣传发动和收缴，投入的人力多，时间长，行政成本高，效率低。另外，不富裕的地方集体经济难以给予扶持。上述问题要求我们积极探索符合农村实际、持续稳定的筹资机制。由于没有好的筹资机制，给每年的筹资工作带来了极大困难，增加了基层干部的工作难度。新型合作医疗不仅要有人办事，还要有钱办事。各地县市合作医疗管理办公室虽然多多少少解决了有人办事的问题，但人员并不够，而办公经费更是一个大难题，大部分县市经办机构财政没有安排工作经费，很多经费只能靠卫生部门自行解决，只好挤占、挪用卫生事业费或合作医疗基金。

要使农民在医疗上得到较好的保障，必须达到一定的筹资水平。当前农民的出资能力有限，各级政府应建立随中央财政和地方财政收入增长而增长的长效投入机制。中央和省级财政要进一步加大投入，提高合作医疗补助标准，真正体现财政二次分配对农民的反哺，使农民更多地感受到农村合作医疗的优越性，增进农民对长期发展农村合作医疗的信心。新型农村合作医疗发展到一定时候应以市州或省统筹为主，从而提高筹资水平和承载能力。目前个人的筹资最好采取以下办法收取：一是在征得农民同意后，从农户粮食直补费用中扣缴；二是列入农民负担卡，在收取一事一议款等费用时一并收取；三是加大宣传力度，调动农民参加合作医疗的积极性，让参加合作医疗的农民主动到开户的农业银行缴纳；四是加快农村合作医疗立法进程，出台政策，明确责任和筹资方式，彻底改变目前上门收缴资金的状况，使筹资工作法制化、规范化。

四、应切实加强县乡医疗机构建设与管理

长期以来，农村卫生服务体系特别是农村乡镇卫生院的设施设备简陋、人才奇缺、技术管理落后、生存艰难。近些年以来，国家和各级政府加大了对农村卫生的投入，相当一部分公共卫生机构及县医院和乡镇卫生院得到建设改造，改扩建、新建业务用房，购置基本医疗设备，培训卫生技术人员，农村卫生出现了新的面貌。同时我们必须清醒地看到，现阶段农村卫生服务体系与人民群众的期望还存在较大的差距。农村公共卫生与基本医疗服务体系基础仍然较差，配套建设的任务仍很繁重，整体服务能力和水平还比较低。新农合的实施，为县医院及乡镇卫生院提供了一次难得的发展机遇。县医院及乡镇卫生院如果条件好，功能完善，服务能力强，可将农民的大部分医疗需求消费在基层，这样既方便了农民就近看病就医，减轻了农民负担，同时，增加县医院及乡镇卫生院收入，增强造血功能，另外还可以减少新农合的基金支出，降低风险，可谓一举三得。我们只有改善硬件设施、提高医疗质量、加强制度建设、吸引并留住适用人才，县医院及乡镇卫生院才能满足新型农村合作医疗的要求，才能吸引农民前来就医，才能焕发生机与活力。

现阶段国家高度重视农村卫生服务体系建设，制定了一系列措施，加大了投入。各地应紧紧抓住这难得的机遇，制定和明确农村卫生服务体系的建设目标、建设规划、增加投入，调动各方面的积极性，限期完成建设任务，全面提高农村卫生服务体系的软硬件能力。对县级综合医院和中医医院，要根据本县常见病、多发病等情况，完成重点房屋、科室、设备配套，培养诊治农村常见病、多发病、急症及疑难杂症的技术骨干，基本满足当地群众对医疗服务的需求，努力实现“大病不出县”的目标。要加强乡镇卫生院院长、公共卫生人员、内、儿、外、妇科和医技人员培训，抓好重点专科的建设，继续推进管理体制、人事制度改革，提高公共卫生和基本医疗服务的能力。

加快推进新型农村合作医疗制度是一项长期而艰巨的任务。新型农村合作医疗试点工作虽然取得了明显的成效，受到了广大农民的欢迎，但也存在一些问题，还有很多工作要做。我们只有通过艰苦的努力，创造性地开展工作，不断地总结摸索经验，巩固成果，新型农村合作医疗一定会稳步、健康、持续地发展。

参考文献:国家卫生部《农村卫生服务体系建设与发展规划》

[作者简介]孟彦章，男，（1959――）辛集市第一医院院长。