老年人结直肠癌合并穿孔34例临床分析

【摘要】 目的 探讨老年人结直肠癌合并穿孔的诊断方法、术式选择及疗效,进一步提高诊疗水平。方法 回顾性分析34例老年人结直肠癌合并穿孔患者的诊治资料。结果 本组患者均做相应的辅助检查,术前明确诊断11例(32.4%)。行结直肠癌根治性切除Ⅰ期肠吻合术14例;结肠癌Ⅰ期根治切除,Hartmann造口术8例;左结直肠癌根治切除Ⅰ期肠吻合+横结肠造瘘术4例;姑息性结直肠癌切除术4例;结肠癌切除+近端结肠造瘘术3例;单纯穿孔修补+近端结肠造瘘术1例。围术期死亡5例(14.7%),29例治愈或好转。结论 感染性休克是老年人结直肠癌合并穿孔死亡的主要原因,有重点的采集病史、体格检查和辅助检查可提高早期临床确诊率,及时手术、选择合理的手术方式可减少死亡率、提高生活质量和生存期。

【关键词】 结肠癌 ;穿孔;老年人

随着我国居民生活水平的提高,人口老龄化,老年人结直肠癌合并穿孔患者日益增多,本病易与上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆,又因腹腔污染重,内科并存病多,外科处理颇有风险,因此,探讨提高老年人结直肠癌合并穿孔诊断和外科治疗效果具有重要的现实意义。笔者对1999年5月至2009年5月收治经手术和病理证实的34例老年人结直肠癌急性穿孔的患者临床资料进行分析,现就其诊断及术式选择报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例患者中,男23例,女11例,年龄62~81岁,平均65 .5岁。发病至就诊时间2～12 h者16例,12～24 h者10例,24～72 h者3例,超过72 h 者2例,另有3例术前已行肠镜检查确诊,术前服药作肠道准备出现腹痛。27例有大便习惯、性状改变,其中24例有黏液血便,有左、右下腹慢性疼痛26例,有消瘦者17例,发病前1～3 d有肠梗阻病史10例,用力排便6例。

1.2 临床表现 所有病例均表现为突发性的腹部剧烈疼痛,突发腹痛起始右下腹7例、左下腹16例、上腹疼痛5例、不确定6例。查体有全腹膜炎体征者24例,局限性腹膜炎10例,触到腹部包块2例,肠鸣音减弱或消失28例。34例均行X线检查示膈下游离气体27例,占79.4%(27/34),其中21例有肠管扩张、液气平面征象,B超检查示31例有不同程度腹腔积液,肝占位3例。16例行腹部CT检查,均显示肠管扩张、积气积液,腹腔积液,右下腹肿物1例。诊断性腹穿34例,抽出黄色脓性液体或粪性液体29例,1例抽出不凝血。全部行指诊,2例可触直肠肿物。行泛影葡胺灌肠造影12例,4例示左半结肠穿孔。7例入院时出现休克及早期休克症状。术前有3例已做结肠镜检查确诊,8例拟诊为结直肠癌并发急性穿孔,术前误诊为上消化道穿孔或阑尾炎穿孔17例,肠梗阻3例,结肠自发性穿孔2例,肝癌破裂出血1例。合并冠心病7例,高血压病12例,慢支肺气肿8例,糖尿病5例,存在低蛋白血症4例。

1.3 肿瘤及穿孔部位 术中探查肿块位于回盲部3例、升结肠6例、肝曲部及脾曲部各1例、降结肠3例、乙状结肠13例、乙状结肠直肠交界处5例、直肠2例,在肿瘤部位穿孔29例;穿孔不在癌肿部位的有:肿块位于肝曲部1例 、乙状结肠1例患者,穿孔在升结肠;有1例肿瘤在乙状结肠直肠交界处,而穿孔在降结肠;直肠肿物2例,穿孔在乙状结肠中段。

1.4 手术方式 行右半结肠癌或左半结肠癌根治性切除Ⅰ期肠吻合术13例,其中1例因癌肿位于乙状结肠,而穿孔在升结肠,加行穿孔肠段部分切除Ⅰ期肠吻合+盲肠造瘘术;结肠肝曲癌根治性切除Ⅰ期肠吻合术1例;左、右结肠癌Ⅰ期根治切除、Hartmann造口术8例;姑息性结肠癌切除术、近端造瘘、远端关闭术4例;左结直肠癌根治性切除Ⅰ期肠吻合+横结肠造瘘术4例;因术中生命征不稳,血压有下降趋势,3例只行癌肿及部分结肠段切除+近端结肠造瘘术;1例肿物与盆底部及盆腔脏器粘连固定不能切除,单纯修补穿孔+近端结肠双腔造瘘术。

1.5 病理结果 结肠腺癌21例,粘液癌9,未分化癌4。

2 结果

术后并发伤口感染7例,其中3例全层裂开,经局部换药、Ⅱ期缝合治愈,肺部感染4例,心率失常2例,经保守治疗治愈。吻合口瘘2例,1例经充分引流治愈,围术期死亡5例(包括吻合口瘘1例)(14.7%),高于文献报道的9.67%[1],均死于感染性休克、多脏器功能衰竭。有29例痊愈或好转出院,25例得到随访,单纯修补和姑息性癌肿切除术者4例,存活时间为4～11个月,平均6.5个月,癌肿切除者1例,存活时间8个月,20例结直肠癌根治性切除术者存活时间10～54个月,平均31个月,其中超过4年的有3例。

3 讨论

3.1 术前诊断 老年人结直肠癌合并穿孔常缺乏特异性的临床表现,且老年患者的器官机能下降,对痛觉及应激反应迟钝,早期未引起患者及家属注意,有时临床医生认识不足,加上入院时病情较重,不便行肠镜检查,使得早期诊断较困难,本组术前明确诊断11例(32.4%),高于文献报道的19.3%[1],同时出现一定的误诊率,本组为67.6%(23/34),这主要因出现腹膜炎体征时,结合气腹征,常易想到上消化道穿孔疾病,1例有肝转移瘤的患者术前误诊为肝肿瘤破裂出血,术中证实因回盲部肿瘤穿孔被大网膜包裹形成脓肿,后因网膜血管破裂大出血而误诊,有1例乙状结肠肿瘤先表现为左下腹疼痛,后因梗阻,结肠内压力增高,导致近回盲部升结肠破裂,很相象转移性右下腹疼痛,另有1例回盲部肿瘤穿孔的症状体征与阑尾炎发作时更为相似,均误诊为阑尾炎。为了提高早期临床确诊率,改善治疗效果,笔者认为应注意以下几点:(1)首先要提高对此疾病的认识,结直肠癌的发病率以每年2%的速度上升,新发患者中约23%是高龄患者[2],由老年结直肠癌引发的大肠穿孔近来也有增多趋势,有文献报道由大肠癌引发穿孔发生率为5.6%[3],为此,60岁以上老年人以急腹症就诊时,不能放松对此病的警惕。(2)患者入院时要有针对性的采集病史,合并休克时实行边救治边采集病史,特别注意有无大便习惯、性状改变,伴有不明原因的消瘦、乏力、贫血等表现,发病前有无服用泻药、用力排便、负重等诱因存在。(3)重视腹痛的情况及体征,问清有无慢性左或右下腹疼痛,发病前是否有腹胀、呕吐、停止排气等肠梗阻表现,突发腹痛是否起始于左或右下腹,这有别于上消化道穿孔,在给予腹部体查时,特别是腹膜刺激征的部位及范围、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失改变等重要体征,常规指诊是否触到肿物,这些对鉴别诊断很有帮助,因上消化道穿孔或阑尾炎穿孔腹膜炎体征多以上腹、右下腹明显。(4)诊断性腹穿应作为常规检查,B超定位下操作,阳性率更高,本组为88.2%(30/34),抽出液体如为黄色混浊液或粪样液体,应考虑此病。(5)客观分析辅助检查,腹部立位片可见膈下游离气体,气腹征虽然对结肠穿孔无决定性的诊断价值,但因结直肠肿物可引起肠梗阻,除了气腹征,还显示出的低位肠梗阻征象,这是上消化道穿孔或阑尾穿孔少有的表现,两者综合分析,支持结肠穿孔的诊断,本组34例均行X线检查示膈下游离气体27例,其中23例同时有肠管扩张、气液平征象,但阴性也不能排除此病发生,有时因穿孔小,时间短,粪便堵塞有关, B超检查方便、无创无痛,有报道高频超声检测能准确区分肠管内气体与腹腔内游离气体,还可发现极少量的腹腔内积液,弥补了X线检查的不足[4],此外可发现腹腔脏器占位病变及引导穿刺,若结合CT检查可明显提高确诊率,要灵活运用此检查。(6)对于是否行结肠灌肠造影检查,我们体会是对病例要有一定选择,有的结肠肿物已引起梗阻,且穿孔多在肿物近段结肠,造影剂不易通过肿物肠段,阳性率不高,本组为33.3%(4/12),检查时肠腔压力明显增高,增加患者的痛苦,有时会使暂时阻塞裂孔开放,加重腹腔污染,为此,对那些发病前有肠梗阻表现,发病时间长、腹膜炎体征明显、有休克者,我们不主张采用结肠灌肠造影检查。当然,对于术前不能明确诊断者,不必过分强调确诊,依腹膜炎体征或气腹征,果断剖腹探查,以免延误治疗,术中如发现结肠肿物者,首先考虑大肠恶性肿瘤,条件允许时则行术中冰冻病检则可明确诊断。

3.2 外科治疗 老年人结直结肠癌合并穿孔后,多种致病菌进入腹腔,在腹腔内产生大量毒性因子,引起腹膜炎,加上老年人因肿瘤消耗,又多有内科并存病,免疫力低下,细菌及毒素吸收入血易造成感染性休克,及时诊断及时治疗,是减少毒素吸收预防感染休克发生的关键,对预后有较大影响,当然,对入院时已有休克患者,先给予2~6 h的抗休克治疗,以增加对麻醉、手术打击的耐受力。本组中就诊时间超过48 h的1例、超过72 h的2例术后全部死亡,与感染休克时间长未能及早手术有关。

3.2.1 手术原则 老年人结直肠癌合并穿孔入院时病情多已较重,治疗上不但要考虑全身感染中毒的抢救,还要处理腹腔内污染物及感染源,同时还要考虑肿物的切除,有时不能面面具到,增加手术风险,但又不能顾此失彼。手术以抢救生命为主,迅速控制感染源,清除腹腔污染物,在病情允许情况下施行结直肠癌根治切除Ⅰ期肠吻合术或结直肠癌根治切除Ⅱ期肠吻合术,如不能根治切除,则尽可能给予行姑息性手术或结肠造口,以减轻肿瘤负荷及患者痛苦,延长生存期。

3.2.2 手术方式的选择 本组患者均行急诊手术治疗,插管全麻26例,连续硬膜外麻8例,入腹后迅速清除腹腔污染物,找到肿物及破裂口,简单修补,避免肠内容物流出继续污染腹腔,然后用大量温生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔,清洁度满意后考虑肿瘤切除手术。手术方式的选择在遵循“安全性,根治性,功能性”三原则下[5],具体依患者的全身情况、发病时间的长短、腹腔污染程度、术中大体病理、病情演变来选择,要个体化区别对待。本组病例采用的术式有:①结直肠癌根治性切除Ⅰ期肠吻合术:一般地,右半结肠癌术中行根治术时,尽管术前未行肠道准备,均可行一期切除吻合[6],对左半结直肠癌,因癌肿导致不同程度的梗阻,近端肠腔内粪便较多,术式选择一直存在分歧,笔者认为,对于发病时间短、腹腔内污染轻、肠管水肿不严重血运好、癌肿可切除,患者一般情况好能耐受手术,均宜选择癌肿Ⅰ期切除肠吻合术,Ⅰ期吻合应遵循上空下通、吻合口正的原则[3],为了降低术后吻合口瘘的风险,常规先行近段肠道减压、远段结肠反复灌洗,尽可清除结肠内积便再行吻合,对于左结直肠癌根治性切除Ⅰ期吻合患者,均切除阑尾,自阑尾残端插入尿管行结肠灌洗。本组右半结肠癌5例、横结肠肝曲癌1例、左半结肠癌8例,均选择此术式,其中1例乙状结肠癌肿患者,穿孔在升结肠下段,在行癌肿Ⅰ期手术时,同时行穿孔肠段部分切除Ⅰ期吻合+盲肠造瘘,而对于术中病情有变,手术时间受限时,应更改手术方式,以降低手术风险,本组1例乙状结肠癌患者,术中生命征出现不平稳,为追求完美仍勉强手术,结果在肠道灌洗过程中呼吸、心跳停止抢救无效死亡,术后吻合口瘘2例, 1例感染休克死亡,另一例经通畅引流治愈;②结肠癌Ⅰ期根治切除、Hartmann造口术8例:该术式既能满足癌肿的根治切除,又能避免术后吻合瘘的风险。用于术前曾有休克而术中生命征平稳的患者,腹腔污染重、近段肠管扩张明显及血运差、癌肿能切除,对Ⅰ期肠吻合有疑虑者,首选此术式,本组右半结肠癌3例、左半结肠癌5例,均采用此术式,术后有2例死于不可逆性感染性休克,可能与手术时间长有关,5例术后2个月再行闭瘘回纳术;③姑息性大肠癌切除术:此术式操作相对简单,不用切除全部癌肿病灶及过多的清扫淋巴结,肠道癌肿切除后行近结肠端造瘘+远端关闭术,主要用于癌肿明显外浸,远处有转移,患者全身情况差,部分患者已存在贫血,手术以控制污染源、解除梗阻、转流粪便,尽可切除部分癌肿以减轻肿瘤负荷为目的,本组乙状结肠癌2例(肝转移)、结肠脾曲1例(外浸脾胰)、降结肠癌1例(肝转移)选用此术式,癌肿切除后近端结肠端造口,围术期内无死亡。(4)结直肠肿瘤切除Ⅰ期肠吻合+横结肠造瘘术4例:此术式主要用于癌肿位置深,并存低蛋白、糠尿病,尚能行根治性切除,肠道冲洗不满意,手术时间基本不受限制,单纯作Ⅰ期吻合又不放心,不做分期手术的原因是,横结肠造口Ⅱ期闭瘘回纳术的操作远比Hartmann术后结、直肠吻合简单方便,又能降低瘘的风险,本组有乙状结肠直肠交界处癌肿3例、位于腹膜返折上直肠癌肿1例选取用此术式,均无吻合口瘘。2个月后均行横结肠闭瘘还纳术。(5)肿瘤及部分结肠段切除+近端结肠造瘘术:主要用穿孔时间长,全身中毒症状明显,术中生命征不平稳,手术时间受到限制,本组乙状结肠癌肿2例、回盲部癌肿并穿孔出血1例,采用此术式,1例回盲部癌肿患者术后死于不可逆性感染性休克。(6)单纯修补穿孔+近端结肠双腔造瘘术:本组1例直肠肿物患者入院时全身情况较差,癌肿明显外浸,与周围组织粘连固定,且引起肠道梗阻,切除癌肿已不可能,给予裂口修补,双腔造瘘,避免了关闭远端因癌肿梗阻再次引起瘘的风险,采用此术式,安全渡过围手术期。无论采用何种术式,关腹前再用蒸馏水浸泡冲洗腹腔,同时注入5-FU1.5~2 g,以利消灭腹腔内游离癌细胞,在吻合口附近或腹腔内放置引流,对于左结肠癌Ⅰ期手术者,术后留置肛管。

3.2.3 重视围术期的处理 老年人结直肠癌合并穿孔后腹腔污染重,加上营养消耗,常伴有电解质紊乱、贫血、低蛋白血症,又有各种并存病,入院时病情凶险,术前及时联合使用抗生素,已出现休克者,同时用血管活性药,以保证重要脏器的有效循环,术前还要有效治疗各种并存病,如高血压、冠心病患者术前可使用硝酸甘油、硝普钠等药物,将血压控制在140/85 mm Hg以下。合并糠尿病患者术前、术中、术后要监测血糠,用胰岛素控制血糠水平,使之在空腹状态下低于8 mmol/ml。病情允许,术中控制感染源后进一步清创腹腔内污染物,如出现血压下降、心率加快,清创过程要适可而止。术后治疗要注意:①严密监测生命征,给予吸氧,加强营养支持,补充水及电解质,防止酸碱平衡紊乱,补充白蛋白、血浆以纠正低蛋白血症促进伤口愈合;②早期进行床上活动,间歇采取半卧位,超声雾化,协助拍背排痰,有利胃肠道功能的恢复及肺部感染的控制,对已感染的伤口要清创换药,上腹带,防止裂开肠外露,术后如在吻合口处出现胀痛,高热持续不退,引流管引出脓性液,高度怀疑肠外漏可能,有室早、窦性心动过速者,可用利多可因,出现窦性心动过缓者,可用阿托品抑制迷走神经,促进机体恢复。

参 考 文 献

[1] 冯德良,苏保飞,田锦波,等.结肠癌并发急性穿孔的诊治体会 .中国现代医学杂志,2008,10(12):88.

[2] Barrier A,FerroL,Houry S,et al.Rectal cancer surgery in patients more than80 years of age .Am Jsurg,2003,185(1):54-57.

[3] 蔡强,田德太,杨玉广,等.大肠癌癌性穿孔的诊断及治疗(附25例临床分析).河南肿瘤学杂志,1999,12(3):220-221.

[4] 金鑫. 高频超声检测腹腔游离气体对诊断胃肠穿孔的价值 .中国超声医学杂志,2003,19(4):305.

[5] 高根五,夏志平,姚榛祥.临床普通外科学.沈阳出版社,2001:648-649.

[6] 吴在德.外科学.人民卫生出版社, 2001:530-532.