急性下壁合并右室心肌梗死的护理

摘要 目的：总结急性下壁合并右室心肌梗死的护理经验。方法：回顾分析16例急性下壁合并右室心肌梗死患者的护理。结果：16例患者均好转出院，无严重并发症及死亡病例。结论：急性下壁合并右室心肌梗死病情危重，死亡率高，采取了积极、科学的救治与护理，可降低死亡率，减少并发症的发生。

关键词 急性下壁合并右室心肌梗死护理

急性下壁合并右室心肌梗死是急性冠脉综合征的严重类型，如果治疗不及时，护理措施不当，易导致右心衰竭和血液动力学异常，病死率极高。2010年5月～2012年3月收治性下壁合并右室心肌梗死患者16例，经扩容、抗心律失常、血管再通治疗及护理，患者均好转出院。现报告如下。

临床资料

本组患者16例，男12例，女4例；年龄36～78岁。16例均有右心功能不全的表现，血压均低于基础血压，6例伴左心衰，10例有心律失常，其中房颤2例，房扑1例，Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）3例，Ⅱ度AVB 2例，Ⅲ度AVB 2例。

护理

描记心电图，快速做出诊断：门诊或急诊科诊断为急性冠脉综合征患者，必须安置在CCU病房，立即吸氧，嘱绝对卧床、床上大小便、描心电图、持续心电监护、口服波立维0.3g、嚼服拜阿司匹林0.3g。并留取血标本测血常规、肌钙蛋白I或T、APTT、肝肾功能、电解质。常规12导联心电图检查不能完全诊断出右心室心肌梗死，只能提供线索，早期12导联心电图Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联，应怀疑有右心室心肌梗死，而V3R、V5R导联ST段抬高≥1mm，RV4导联ST抬高≥0.1mV，是诊断右心室心肌梗死的可靠指标[1，2]。确诊下壁心肌梗死的患者，要立即加做18导联心电图，看是否存在右心室心肌梗死，避免应用利尿剂引起血容量不足。本组病例中，1例急诊科诊断为急性下壁心肌梗死，使用硝酸甘油治疗，转入我科后测血压偏低（88/50mmHg），通知医师后，CCU护士立即停用硝酸甘油改用生理盐水500ml快速静滴，并加做18导联心电图后确定存在右心室心肌梗死，经扩容1小时后血压恢复正常。所以确定急性冠脉综合征患者，入CCU后，做18导联心电图，并做好定位标记。

迅速扩容，确保有效循环：急性下壁合并右心室心肌梗死患者，往往会出现血压偏低现象，伴有周围循环，不能维持生命器官的有效灌注。此时，只能是借助快速补液扩容来提高左心室充盈压，提高心排血量，维持心、脑、肾等生命器官的有效灌注，右心室梗死治疗过程中补液、扩容、纠酸及强心升压药物的同时，需密切观察患者病情变化，随时调整用药。在大量补液的基础上，可给予多巴胺及多巴酚丁胺，以增强右室收缩力[3]。但对广泛下壁梗死伴左心功能不全者，切忌大量补液，以免加重肺水肿。故在处理右室心肌梗死的同时，应密切注意左室功能变化，一旦出现左室功能不全，要及时使用血管扩张剂和利尿剂，以及交感胺类正性肌力药物，同时限制补液。硝酸甘油对右室心肌梗死也具有较好的血液动力学作用。因此，迅速建立静脉通道，及时准确补液治疗，保持足够的前负荷是治疗的关键。

持续心电监护，严密观察心率、节律变化：对已诊断下壁及右室心肌梗死的患者，按一般急性心肌梗死监护及护理外，还应更加严密观察有无心律失常。右室心肌梗死常见的症状是窦性心动过缓、窦性停搏、室性早搏、室性心动过速等。当心率30～40次/分，护士及时通知医生，并静推阿托品，效果不佳时，给予安装临时心脏起搏器，维持患者心率在正常范围。

重视心理护理：心肌梗死患者往往焦虑不安，充满紧张恐惧心理，对疾病不够了解，顾虑重重，下壁合并右心室梗死的患者补液较多，诱发消化道一系列的症状，如厌食、恶心、呕吐等。护士要以优质的服务，热情的态度，专业的技术，使他们心理上得到安全感、信赖感，消除疾病带来的不良影响。

输液护理：对患者进行持续心电监护，常规留置静脉针，护理人员应守护在病床旁，进行容量负荷实验，以确定是否需要快速输入代血浆和其他液体，大量快速补液，使之被动性增加肺动脉血流来增加左室充盈，但大量快速补液也可发生左心衰竭，使治疗变得困难，故应密切观察患者有无呼吸急促、憋喘、咯粉红色泡沫痰等左心衰症状，如有上述症状立即减慢输液滴速，按急性左心衰处理。密切观察尿量，不低于50ml/小时。建立特别护理记录单，准确记录生命体征及出入量，以指导临床补液量。

讨论

CCU专科护士，血压低于90/60mmHg者，分析其原因，是需要静滴多巴胺还是快速扩容，以免停用多巴胺后血压又快速下降。急性下壁合并右室心肌梗死，治疗上两者相互矛盾，右室梗死的治疗原则是迅速扩容[4]，避免使用硝酸甘油，而下壁梗死的治疗原则是限制输液，使治疗变得困难，要求即达到扩容又不引起左心衰为目的，故密切观察病情及恰当的护理就显得尤为重要。

参考文献

1吴君.急性右心室心肌梗死诊治体会[J].临床和实验医学杂志，2007，6（3）：5657.

2邓少雄，林荣，郭南鸥.急性右心室心肌梗死并左心室下壁、前壁梗死的临床及冠脉特点[J].南方医科大学学报，2008，28（9）：1665—1667.

3宋文，曲彦，王晏平，等.冠心病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：272.

4何一华.急性右室心肌梗死的诊断和治疗[J].临床荟萃，1996，11（11）：511.