国外保险的特性及对国内的启发

作者：罗维 宗文红 田国栋 单位：上海市闸北区临汾街道社区卫生服务中心 上海市闸北区卫生科技与信息中心

强有力的政策扶持1984年开始执行的Medicare制度很大程度上打击了私人健康保险业的发展，因此，为了扶持私人健康保险以平衡Medicare和私人健康保险间的关系，澳大利亚政府自1996年开始分三阶段推出极具针对性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一阶段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保险法案》中财政补贴力度较小，设置的条件和限定范围较多，而《医疗税修正法案》针对的高收入人群原本购买私人健康保险的比例就非常高，因此该阶段法案并未对私人健康保险市场份额的扩大起到太大推动作用。所以，为了进一步推动私人健康保险业发展，第二阶段的扶持政策增强了对健康保险的补贴力度，取消了对补贴人群的收入限制，增加了65岁以上人群的保费补贴比例，并起到初步推动作用，私人健康保险参保率也从1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但与政府预期目标仍有较大差距。2000年推出的第三阶段终身医疗保险制度的扶持政策，则极大地推动了私人健康保险覆盖率的增长，2001年的参保率高达45%。终身医疗保险制度鼓励消费者尽早参保，以31岁为界限，31岁之前以较低的保费参加私人健康保险，享受较大优惠;31岁之后每延迟一年参保，则需额外支付2%的保费。此外，政府还推出了多项鼓励政策，以丰富和完善私人健康保险产品结构，极大地带动了整个行业的发展。

德国

德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成，月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。［3］德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27．97%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为10．4%，费用补充型商业健康保险覆盖率为17．5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下，创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作，并积极参与政府医疗保障项目，为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国，保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营，即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险，反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别，前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算，因此，专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等，并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司，建立起独特的医疗健康网络，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。［6］而在拓宽健康保险产业链方面，慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略，以不断整合健康管理和医疗服务资源，其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。［7］此外，德国商业健康保险业非常重视精算人才培养，这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前，德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250～300名数学家，主要为40多家专业健康保险公司提供服务，包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发，满足不同群体需求以提升公司竞争力，其中，既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品，也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。［9］替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务，这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供，主要定位于中高收入人群，类似于高端商业健康保险。

美国

美国商业健康保险市场非常发达，其经营主体众多、保险产品品种繁多，趋向于由专业健康保险公司经营，其2007年商业健康保险覆盖率达到65．5%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为57．9%，费用补充型商业健康保险覆盖率为7．6%。［3］管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化，但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此，为了控制医疗费用上涨并降低风险，美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨，美国政府于1973年通过了健康维护组织法案，允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理，开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合，保险公司不仅负责费用的收取和赔付，而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服务点计划(PointofService，POS)组成，其中以HMO为主体。［10］与传统商业健康保险模式相比，管理式医疗保险模式能主动控制风险，有效降低医疗费用，提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下，保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理，来控制医疗服务质量和费用，并可以执行对重大医疗方案的审查，因此，保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防，即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康，达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋，开发了一系列标准化的医疗服务方案，根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中，通过家庭医师转诊推荐制，对居民更好地进行健康管理，并遏制过度需求，控制费用增长。研究表明，纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩，HMO可以比传统商业健康保险组织低14．7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务，而PPO则能以低6．1%的成本来提供。

对我国商业健康保险发展的启示

一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例约为30%左右［12］，但我国2010年的这一比例仅为18．28%，表明我国商业健康保险发展仍严重滞后于经济和社会发展需要。由于不同国家基本国情和医疗保障制度间存在较大差异，因此，基于不同医疗保障模式下的各发达国家商业健康保险发展经验及我国社会医疗保障体系等基本情况，需从外部政策保障及法制监管层面，对行业内部经营、产品创新、人才培养等方面加强管理，并处理好商业健康保险与社会基本医疗保险间的合作协调关系，以达到合作共赢发展。加大政策扶持，完善法律法规在政策扶持层面，一是建议明确商业健康保险和社会医疗保险界限。逐步规范商业健康保险经办资格，可考虑将部分政府机构经办的补充医疗保险范畴的业务交由商业健康保险公司进行市场化运作，而政府则更多的地定位于“定制度、出政策、重监督”层面。二是建议加大税收优惠政策的力度。首先，在税率、税基设计上将健康保险险种区别于其他险种，给予健康保险业较宽松的税收政策，有利于健康保险业可持续发展。其次，对于购买商业健康保险的个人，建议实行分阶段税收减免政策，对于尽早购买商业健康险的个人给予较大力度的税收减免，对于延迟购买商业健康保险的个人则逐渐降低税收减免力度，以鼓励居民尽早购买健康保险。而对于为员工购买团体商业健康保险的雇主，则可考虑将健康保险费作为税前业务费用列支。此外，参照澳大利亚、德国商业健康保险业发展经验，建议对我国《健康保险管理法》相关规定进行细化，按照分业经营和独立监管原则，将健康保险和人寿保险、财产保险分业经营和监管，并明确健康保险业相关的核算制度、精算制度、风险管理制度、核保理赔制度、数据管理制度及各项监管原则和标准等，以更好地规范保险市场行为，提高服务质量和水平。建立衔接机制，促进专业化经营专业化经营是中国商业健康保险发展必由之路，但就统计数据来看，2008年四家专业健康保险公司对于健康保险行业的年保费收入的贡献率仅为22．43%，规模仍然较小。因此，商业健康保险公司应基于国内现状，积极探索与社会基本医疗保险衔接机制，以进一步提升专业化经营水平。首先应创新产品品种开发，在保障范围上与社会基本医疗保险范围相衔接，针对不同人群的多层次健康保障需求，解决社保限额内自负额、超限额、超药品目录及治疗项目等部分，真正起到补充作用。其次，可考虑参照“湛江模式”的经验，作为“公司公益战略”业务，参与社会基本医疗保险部分保险内容的经办管理，既可以协助地方政府进一步增强风险分摊的能力，突破社会基本医疗保险抗风险能力弱的发展瓶颈，又可以树立保险公司正面形象，并有利于保险公司建立和积累产品定价所需的基础数据和经验数据。加强网络建设，创新健康管理模式健康管理是指对个人或群体的健康危险因素进行全面管理的过程，主要通过实施健康教育、健康咨询、预防保健等干预措施，达到促进健康的目的。从德国、美国等商业健康保险经验可知，健康管理工作和健康保险业的结合，可以更好的降低商业健康保险的道德风险和逆向选择等问题。因此，可考虑借鉴以健康管理理念为中心的管理式医疗保险模式，结合当前我国社区全科医师制度的开展工作，加强医疗资源网络建设，尝试健康管理工作的探索。由于社区卫生服务的特殊性，可以在服务内容上重点发展健康教育、预防保健、中医进社区等方面。而在健康管理模式的探索过程中，保险公司应创新健康保险管理技术，延长健康保险产业链，推出多样性的产品品种。与此同时，由于新医改中卫生信息化工作的推进，建议保险公司可以在加强行业内部经验数据、基础数据及相关信息网络建设的同时，基于正在开展的居民电子健康档案工作，创新与医疗机构“合作共赢、风险共担”的合作模式，共享相关医疗卫生信息资源。在合作方式上，可以考虑通过签订合作协议、保险公司直接参与、服务项目间接委托等方式来进行。