耳廓部分缺损局部皮瓣加耳后筋膜瓣法修复的临床研究

【摘要】目的:研究使用局部皮瓣加耳后筋膜瓣并以自体肋软骨为耳廓支架一期成形修复部分耳廓缺损的临床效果。方法:应用此方法临床治疗7例耳廓上部部分缺损的病例。 结果:7例病人效果均好，其中一例虽然表皮坏死，但换药愈合后，外观仍然良好，瘢痕不明显形态满意。 结论:使用局部皮瓣结合耳后筋膜瓣并以自体肋软骨为耳廓支架一期修复部分耳缺损是一种简便易行且临床效果良好的手术方法。

【关键词】部分耳廓缺损;耳后筋膜瓣;修复

【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0086-02

Clinical studies on the part defect of the auricle repaired with local flap and the back of auricle facial flap

Wang Jian

【Abstract】Objective:To evaluate the local flap , facial flap as cover and the cartilage as the frame of ear to repair the part defect of upper auricle with one stage, abserve the effection in clinic.Metholds:We used this methold to repair the part defect of upper auricle in 7 cases.Results:All of the 7 cases we had used had good effect, though the epthelial lost in one of these cases,the shape of the auricle was satisfactary after it cured as we changed dresser.the scar was not clear and the shape is satisfactory.Conclusions:This methold is simple ,performed easy and have a good effect.

【Key words】part defect of the auricle;facial flap in the back of auricle reconstruction

耳廓上部部分缺损在整形外科的治疗中非常常见，往往由于外伤，肿瘤以及感染等原因造成。耳缺损，由于突出于颅外侧，外观影响明显，特别是男性病人，由于头发不能覆盖，心理异常痛苦而求诊迫切。在修复中可以采用多种治疗方法，我在2009年2月以来援外工作期间根据当地医疗条件，要求尽量一期解决问题、使用尽量少的时间的特点，而采用局部皮瓣加耳后筋膜瓣包裹自体肋软骨支架的方法，一期成形，效果良好，临床应用7例，均获成功，病人非常满意。

1 临床资料

本组病人7例。6例为男性，一例女性；年龄9～36岁，平均年龄25岁。一例为儿童时血管瘤治疗后造成耳廓上部局部缺损，其余均为外伤所致，外伤性耳廓部分缺损病人为外伤后8月以上。第一例患儿男性，9岁，病人局部皮瓣在早期出现表皮坏死现象，换药后愈合，虽然形成瘢痕，但不影响外观，效果仍良好。其余病人一期愈合，四～六月后复诊外观良好。

2 典型病例

患者男性，32岁，因右耳廓上部部分缺损8月来诊。在全麻下取自体肋软骨雕刻部分耳支架并以局部耳前、耳后乳突无发区皮瓣加耳后筋膜瓣行耳廓上部成形术，筋膜瓣后部植皮。术后10天解包，植皮完全成活，外观良好，术后1月、6月复诊外观满意（附照片）

3 手术方法

手术设计：耳廓缺损的耳后部无发区到耳廓缺损的边缘设计包裹耳廓支架的前面，在设计中要较实际缺损宽大一些。其设计长度以能够包裹耳廓的前部及耳轮缘为佳，长宽比列按正常皮瓣设计。筋膜瓣的设计要大于缺损的长宽各多约1～1.5cm。

手术剥离层次：按手术设计在耳后筋膜的浅层剥离皮瓣，达耳廓缺损的边缘并超出残余耳廓软骨前部，而残余耳廓软骨后部的软骨膜保留在软骨上。耳后筋膜瓣的切取要足够宽大，以覆盖耳软骨支架并超过支架的边缘，与耳前皮瓣在耳轮缘处重叠覆盖支架。在缺损处沿耳软骨向两侧剥离以放置并固定耳软骨支架。

支架的形成：切取肋软骨雕刻局部耳软骨支架。在耳廓的上部主要是形成突出的耳轮和正常耳廓的衔接。以正常侧耳廓为标准设计的耳廓模型翻转对比缺损处雕刻形成耳轮，在其后部雕刻超出长度的耳轮后部支架，两者以细钢丝固定，钢丝结点隐入软骨或间隙内以防术后外露。耳甲腔的部分，需根据缺损的情况可以缝合固定或旷置。

耳后部创面的覆盖：在切取胸廓软骨时，直接切取皮片修剪成断层皮片植皮修复。

术后包扎：植皮区软加压打包包扎，耳前部包扎以消毒棉球轻压以成形。

4 讨论

4.1 耳廓部分缺损在整形外科的治疗中非常常见，由于耳廓的具体特点，精巧而蜷曲较多，薄而柔软，在治疗中不像全耳再造那样可以浑然一体，所以治疗方法多样，过去采用局部皮瓣法、耳后皮管法[1，2]、包埋法、扩张器法等等，根据缺损大小等具体情况的不同，采用不同的术式，效果不一。本研究比较适合上部耳廓缺损比较大，采用局部修整不能达到要求而需要使用自体肋软骨雕刻支架进行修复的病例；

4.2 耳前皮瓣的形成，缺损的边缘不能是贴骨瘢痕。如果缺损边缘皮肤很薄，作为任意皮瓣则耳廓修复后的耳前皮瓣血运得不到充分保证，有可能造成耳前皮瓣坏死。所以为耳廓外伤的病人首次清创缝合术时，耳轮软骨的覆盖要充分，为二期手术的修复打下良好的基础；

4.3 在部分耳廓成形术中，自体耳软骨支架与残余耳廓的衔接非常重要，较之全耳廓再造，由于颅耳角往往正常，而耳廓的大小，圆润光滑地与残余耳廓衔接更给人以美感，所以耳轮缘基底部分要与残余耳廓充分地平滑衔接，形成一个整体，支架的末端可以用可吸收缝合线与正常的耳廓软骨缝合固定，耳轮缘卷曲突出的部分也要与残余耳轮缘缝合衔接以免形成“折角”畸形，给人以僵硬的感觉，手术后耳廓的外形也更加稳固，不易变形；

4.4 耳轮缘的覆盖要尽量达到双层覆盖，因为此处为耳廓最为突出的部位，容易造成皮瓣的血运障碍，一旦支架外露，会给修复带来很大的困难。在缺损两侧的筋膜覆盖上，筋膜要尽量镶嵌进周围的正常皮肤内，原因之一是保证镶嵌平滑，其二是能够扩大筋膜的宽度保证筋膜瓣的血运，所以在筋膜瓣的设计时要较实际的缺损区宽大约1～1.5cm；

4.5 耳后筋膜瓣的血运问题，在耳后筋膜处是多血供支持，前部是颞浅动脉，下部是耳后动脉，后部是枕动脉，相互交通，血运丰富。晋培红，张如鸿在全耳再造颅耳角成形术中综合了Brent等学者的经验，认为耳后随意筋膜瓣的血供恒定来源于耳后动脉的乳突区分支，因此可以认为耳后筋膜瓣的血供要比颈浅筋膜瓣稳定，更适合于颅耳角成形术中耳后支架的包被[4]。我们将其应用于部分耳廓再造中，以耳后动脉为蒂即能保证筋膜瓣的成活，所以在形成筋膜瓣的时候可以根据情况在筋膜瓣的形成时耳根根部即筋膜瓣的蒂部不必剥离过深，这样可以在两侧有较多的筋膜组织保留，血运更可保证；

4.6 术后包扎非常重要。特别是耳前皮瓣，由于造成缺损的原因各不相同，皮瓣的蒂部往往为陈旧性瘢痕，是最薄弱的部分，且位于耳甲腔处，包扎过紧即受到压迫。另外一个容易受压的部位就是耳轮缘，它是耳廓最突出的位置，手术后绷带加压包扎时或者患者睡觉时不慎容易受压，所以最好在手术完成和每次换药时使用消毒棉或者蓬松的碎纱布包扎。首例患儿就是因为在非洲的习惯不同，术中没有消毒棉而代之以碎纱布包扎，术后换药直接用纱布包扎绷带固定而受压，造成表皮因皮瓣血供不佳脱落，换药愈合。而以后的病人在手术时，换药时提前准备了消毒棉，达到了软加压的目的，而一次成活效果更加满意。

参考文献

[1] 任敏，滕利，庄红兴，等.耳后乳突区皮管转移修复外伤性耳轮部分缺损，中华整形外科杂志，2008,24（4）：285～287

[2] Fred L Hackney MD DDS, Plastic surgery of the ear, Selected readings in Plastic Surgery, 2001, Volume 9, Number 16:5～7

[3] 晋培红，张如鸿，耳区动脉的解剖及筋膜在颅耳角成形术中的应用，组织工程与重建外科杂志，2007，3（5）：290～291