应用颈部扩张皮肤皮管转移治疗烧伤后耳廓缺损

[摘要]目的：介绍应用颈部扩张皮肤皮管成形并应用皮管转移治疗烧伤后耳廓缺损的方法。方法：手术分4期进行：Ⅰ期在颈下部正常皮肤处埋置扩张器，注水扩张；Ⅱ期取出扩张器，利用扩张皮瓣形成皮管；Ⅲ期皮管转移至耳后；Ⅳ期以皮管为供皮区，行外耳再造术。结果：临床应用37例患者，所有患者双侧耳对称，形态满意，仅有2例出现支架外露，经治疗后愈合。结论：应用颈部扩张皮肤皮管转移治疗烧伤后耳廓缺损，对于耳周尤其是颈部存有一定量的正常皮肤的患者，是一种较好的治疗方法。

[关键词]扩张皮瓣；皮管；烧伤后；耳廓缺损

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1137-03

Repairing auricle defect after burn using the cervical expanded flap to form skin tube

ZHANG Zhi-yuan, ZHAO Yan-yong, JIANG Hai-yue,

ZHUANG Hong-xing,YANG Qing-hua, NIU Zhao-he, WANG Yan-mei

(The Plastic and Reconstructive Center of the Ear,Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100041, China)

Abstract:ObjectiveTo introduce a method of forming skin tube to treat auricle defect after burn using cervical expansive flap.MethodsFour stages are required in the whole process of ear reconstruction. Firstly, place an expander under the normal skin of the cervical part and effuse. Then form skin tube using the expanded flap. Thirdly, the skin tube is transposed to the postauricle area. At last, conduct ear reconstruction utilizing the skin tube.Results37 cases had been performed clinically, and all of the reconstructive ears appeared satisfactory and symmetric. Only 2 frameworks revealed, but they were healed soon after treatment.ConclusionThe a method of forming skin tube to treat auricle defect after burn using cervical expansive flap is a good therapeutic method with regard to the patient who had some normal skin in the surrounding of the ear especially in the cervical part.

Key words: expanded flap; skin tube; post burn; auricle defect

对于烧伤导致的耳廓全部或部分缺损，由于其耳后瘢痕形成导致供皮区被破坏，给外耳再造手术带来了很大的困难。我科自1995年以来，利用颈部扩张皮瓣形成皮管并转移至耳后，作为外耳再造的皮肤来源，为37例烧伤后耳廓缺损的患者进行了外耳再造，取得了良好的效果。

1临床资料

37例患者37侧耳廓缺损，男21例，女16例。年龄18～43岁，平均年龄28岁，均为烧伤后耳廓全部或部分缺损，耳后均为瘢痕组织，31例为萎缩性瘢痕，6例局部有瘢痕增生，其中4例患者耳后散在存有少量正常皮肤。瘢痕活动性较好，与乳突区、颞区无明显粘连。同侧颈部存有较大面积的正常皮肤。外耳道均正常。

2手术方法

手术分为4期进行。

2.1 Ⅰ期手术：在颈中下部正常皮肤深面埋置300ml扩张器一枚，埋置层次为颈阔肌浅层。拆线后定期注水扩张，注水约400ml，静止扩张1个月。

2.2 Ⅱ期手术：取出扩张器，可利用的扩张皮瓣约10cm×5cm，形成皮管时注意在包膜浅面分离，皮管成形后创面直接拉拢缝合。

2.3 Ⅲ期手术：2周后，皮管一端断蒂，转移至耳后区，位置在拟再造外耳上极的后上方。

2.4 Ⅳ期手术：4周后，应用皮管作为皮肤供区进行外耳再造，手术方法基本同常规的耳后扩张器法外耳再造术。利用自体肋软骨或Medpor材料作为支架，以耳后或颞浅筋膜瓣包裹支架。术后包扎固定，10天拆线。

部分患者可择期行再造耳修整术。一般至少在外耳再造术后3个月后进行。部分再造耳形态满意的患者，可不行耳修整术。

3结果

37例再造耳均成活，与对侧基本对称，形状好，轮廓清晰逼真，皮肤颜色较为匹配。其中24例采用自体肋软骨作为再造耳支架，13例采用Medpor材料作为支架。随访12～25个月，有2例采用Medpor材料作为支架的患者出现支架外露，经治疗后愈合。所有患者对再造耳均表示满意。

4讨论

烧伤导致的耳廓缺损，由于耳后乳突区正常皮肤被瘢痕组织取代，如何进行外耳再造一直困扰着整形外科医生。对于耳周围保留部分正常组织的患者，传统的治疗方法采用局部皮瓣或皮管作为供皮区，但获得的组织量少，仅能用来进行部分耳廓重建，且皮瓣较为臃肿，供区往往遗留瘢痕。耳周没有正常组织的患者，通常采用远位皮管转移行外耳再造，但再造耳较为臃肿，形态不佳，手术次数多，较为繁琐。1966年孔繁祜[1]采用耳后瘢痕瓣进行外耳再造获得成功，但再造耳形态亦不完美。部分医师采用远位预制皮瓣游离移植作为耳再造的皮肤供区[2]，但也存在手术繁琐，显微手术高风险的问题。近年来，国内外多采用自体肋软骨或Medpor材料作为支架，以耳后或颞浅筋膜瓣覆盖支架，游离植皮术治疗烧伤后耳廓缺损或部分缺损[3,4,6]。但游离植皮存在术后易挛缩，不耐磨擦，色素沉着的缺点。近10余年来，庄洪兴教授采用扩张的耳后瘢痕瓣进行外耳再造，取得了较好的效果[5]。但瘢痕瓣的扩张风险较大，无论从颜色还是质地来说，都与健侧耳有着明显的差别。扩张的瘢痕瓣弹性差，回缩性强，不耐摩擦，比较适合烧伤面积较大，耳周围无正常组织，尤其适合于烧伤后双侧耳缺损的患者。对于耳周附近特别是颈部存有一定量的正常皮肤，健侧耳正常的患者，庄洪兴教授根据前人的研究，应用颈部扩张皮瓣形成皮管并转移至耳后作为再造耳皮肤供区进行外耳再造，再造耳形态、颜色、质地、耐磨擦性均良好，取得了良好的效果。

4.1 应用颈部扩张皮瓣皮管成形并转移进行外耳再造的优点：外耳再造的供皮区应当符合如下要求：颜色相近，皮肤较薄，有充足的血液供应，尽量减少手术次数和难度，供区瘢痕不宜较大。在耳后乳突区的皮肤不能应用的情况下，应用颈部扩张皮瓣形成皮管作为供皮区符合以上的要求。颈部的皮肤与耳后皮肤颜色和质地都较为相似，扩张后的皮瓣更薄，使得再造耳的轮廓更为清楚，形态更为逼真。扩张后的皮瓣血供更加丰富，可以提供1∶3甚至更高的皮瓣长宽比。而且颈部临近耳后，皮管可直接转移到耳后，最大限度的减少了手术次数和难度。耳后乳突区的皮肤血供来自耳后动脉和颞浅动脉，且两者之间存在丰富的吻合支。只要耳后动脉和（或）颞浅动脉未受损伤，耳后区的血运就有保障，皮管转移后就能够顺利成活。扩张后的皮瓣在形成皮管后能够直接缝合，无需植皮，供区不会遗留创面和较大的瘢痕。

4.2 支架材料的选择：先天性小耳患者进行外耳再造的经验已经证明，自体肋软骨是外耳再造中支架材料的最佳选择。自体肋软骨支架易于雕刻，无排异反应，外露的可能低，只要成活，基本不会发生吸收和变形。但成人的肋软骨大多已钙化，柔韧性差，不易雕刻和塑形，术后容易发生吸收和变形。对于此类患者，Medpor支架是适合的选择[7]。Medpor支架是一种医用高分子聚乙烯材料，组织相容性良好，有一定的强度和弹性，无系统、组织和细胞毒性，不受患者肋软骨发育和钙化情况的限制。刘毅[8]等也曾采用硅胶作为支架材料。但采用人工材料作为支架也有一定的缺点。因材料偏硬，不耐外伤和摩擦，受伤后会引起慢性炎症反应，发生支架外露。支架外露最易发生于受力和皮瓣血运不佳部位，重在预防。预防措施主要有：①覆盖支架的筋膜瓣要有足够的长宽比，要有一定的厚度，保证充足的血运；尽量覆盖全部支架，避免皮肤与支架直接接触；缝合时张力适当，不宜过大；②覆盖筋膜瓣的皮肤亦要有足够的长宽比，张力适当，不能过紧；③包扎时压力适当，不能过紧；④血肿和感染是支架外露的重要诱因，置放引流管，术后预防性应用抗生素很有必要；⑤注意防护，勿受外伤。一旦出现支架外露，可以应用颞部或枕部的筋膜瓣覆盖外露处支架，然后植皮进行修复。

4.3 筋膜瓣的选择：根据供血血管的不同，筋膜瓣可分为颞浅筋膜瓣、乳突筋膜瓣和枕筋膜瓣。此三种筋膜瓣血运良好，之间存在丰富的吻合支。均可以用来覆盖支架和修复支架外露。目前应用最广泛的仍是乳突筋膜瓣。庄洪兴教授选择以耳后动脉为蒂的乳突筋膜瓣行外耳再造术，认为该方法操作简单，再造外耳不臃肿、形态逼真，是外耳再造术中筋膜瓣的良好选择[9]。选择哪种筋膜瓣主要取决于术者术前的评估，首选血运好的筋膜瓣。术者自己的偏好和熟悉程度也是选择的决定因素之一。

4.4 此方法的缺点和应注意的问题：此方法的缺点主要是：手术次数较多，较为繁琐，治疗时间也较长。治疗过程中，应注意由于耳后为瘢痕组织，血运较差，皮管转移至耳后时，建立可靠的血运也需要更多的时间。此外，外耳再造术后，由于皮瓣肿胀，再造耳外形较为臃肿，应与患者沟通，以免引起纠纷。

综上所述，利用颈部扩张皮瓣形成皮管并转移进行外耳再造，对于耳周尤其是颈部存有一定量的正常皮肤，且健侧耳正常的患者，是一种较好的治疗方法，值得临床应用和推广。

[参考文献]

[1]Kong FH,Chu HY,Han ZR.Experience in the plastic repair of the burned ear[J]. Chin Medic J,1966,85:47-53.

[2]Akin S. Burned ear reconstruction using a prefabricated free radial forearm flap[J]. J Reconstr Microsurg, 2001,17(4):233-236.

[3]El-Khatib HA, Al-Basti HB, Al-ghoul A. Subtotal reconstruction of the burned auricle[J]. Burns,2005 May,31(2):230-235.

[4]Bhandari PS. Total ear reconstruction in post burned deformity[J]. Burns, 1998, 24(7):661-670.

[5]杨庆华，庄洪兴，罗家麟,等.应用扩张的耳后瘢痕瓣行外耳再造术[J]. 中华整形外科杂志，2002，18：179-180.

[6]张本寿，林子豪，赵跃中.应用Medpor支架Ⅰ期耳廓再造[J].中国美容医学，2004,13(4):455-456.

[7]Wellisz T. Reconstruction of the burned external ear using a Medpor porous polyethylene pivoting helix framework[J]. Plast Reconstr Surg,1993,91(5):811-818.

[8]刘 毅，张绪生，张鲜英.外伤性部分耳廓缺损的手术治疗[J].中国美容医学，2007,16(7):925-927.

[9]全玉竹，庄洪兴，赵延勇,等.乳突筋膜皮瓣在临床外耳再造术中的应用[J].中国美容医学，2006,15(8):923-924.

[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-05