人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折临床疗效分析

【摘要】 目的 探讨人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折的近期临床疗效。方法 对16例复杂肱骨近端骨折行半肩关节置换术，术后按美国肩肘关节医师学会（ASES）肩关节评分系统进行疗效评价,包括术后疼痛、主动活动范围和日常行动功能。结果 所有患者术后均获得随访，随访时间为6月~48月，平均30.1月。患肩ASES评分平均85.6分(64~94分)，VAS疼痛评分平均2.7分(0~5分),肩关节活动度平均为:前曲上举130.1°(90°~150°),外旋35.0°(30°~40°),内旋T10水平。术后1年12例肩关节周围各肌力基本恢复正常，日常生活能力恢复较为满意，3例肩袖肌力不足，外展、上举稍差，无一例出现假体松动、下沉及脱位。结论 人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折近期疗效满意，但应严格掌握适应证。详细的术前评估重建肱骨正常长度、确切固定大小结节可靠有效地重建肩袖重视术后正规康复训练是提高疗效的关键。

【关键词】 肱骨骨折； 近端； 人工肱骨头置换

Humeral head replacement for the treatment of complex proximal humerus fractures analysis of clinical efficacy ZHANG Wei.Peoples Hospital of Puer,Puer 665000，China

【Abstract】 Objective To analysis recent clinical efficacy of humeral head replacement for the treatment of complex proximal humerus fracture.Methods Humeral head replacement for the treatment of 16 complex proximal humerus fracture. American Shoulder and Elbow Surgeons shoulder score criterion was used to evaluate clinical efficacy after operation,including postoperative pain, active range of functions and daily Action functions.Results All patients were followed up from 6-48 months, with an average of 30.1 months. The average ASES score was 85.6 points (64-94),VAS pain score was 2.7(0-5),the average shoulder mobility:before the song on the move 130.1°(90°-150°),external rotation 35.0°(30°-40°),internal rotation T10 level.The muscle around the shoulder returned to normal activities of daily living in 12 patients after 1 year ,satisfied with activities of daily living ,recovery 3 cases of rotator cuff muscle deficiency, outreach,a bit weak on the move,no case of prosthesis loosening,subsidence and dislocation.Conclusion The recent clinical efficacy of humeral head replacement for the treatment of complex proximal humerus fracture was satisfied, but the indications should be strictly controlled.The detailed preoperative evaluation,a detailed reconstruction of the humerus of normal length,exact and reliable fixed-size nodules,very solid reconstruction for rotary cuff of shoulder,effectively formal rehabilitation training after operation is the key to improve the efficacy.

【Key words】 Humeral Fractures； Proximal； Humeral head replacement

肱骨近端骨折是成人上肢骨折中常见的类型之一,其中大部分为无移位或移位不明显的骨折,通过保守治疗即可达到愈合。肱骨近端复杂骨折包括NeerⅣ型和部分NeerⅢ型，采用支持钢板手术内固定,因钢板的体积较大,术中需要较多的暴露才能安放,进一步破坏了骨块的血供,增加了肩袖医源性损伤的可能，影响骨折愈合，且术后肱骨头坏死率高。对于这一类骨折，行人工肱骨头置换是一种有效的治疗方法，笔者所在医院2006年4月~2010年10月对16例复杂肱骨近端骨折行半肩关节置换术，取得不错的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男7例，女9例。左侧7例，右侧9例；年龄65～86岁，平均73.2岁。摔伤11例，交通事故伤5例。根据Neer分型四部分骨折12例，其中7例伴脱位，1例合并腋神经部分损伤，4例三部分骨折，三部分骨折中1例伴有脱位，所有病例均为新鲜骨折,受伤至手术时间平均为8 d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前应常规进行患侧肱骨全长X线检查,即创伤系列(trauma series)X线片,包括肩胛骨正位、侧位以及改良腋位,常规行CT扫描和三维重建。术前对存在内科疾病患者给予请有关内科医师会诊，积极治疗并存的内科疾病,并积极纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等外科情况。术前1 h开始给予抗菌药物，手术当天在术前30 min给予抗生素，使术中达最大血药浓度，预防感染，术前常规备血。

1.2.2 手术方法 本组16例均采用德国WeL ink人工半肩假体，患者均采用半卧位，患侧肩下垫枕，适当抬高肩部。手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。于三角肌和胸大肌间隙显露头静脉并向内侧牵开，三角肌向外侧牵开，术中需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱等重要结构。充分显露肩关节，去除肱骨头，假体以后倾30°～35°插入髓腔，并用骨水泥固定。采用最粗的不可吸收把大小结节分别与假体的翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合，为确保大小结节与肱骨干骨性接触，在缝合前用咬骨钳处理肱骨近端皮质，使之渗血，为今后骨性愈合创造最佳的机会。必要时还可在大小结节与肱骨干结合部用取出的自体肱骨头松质骨进行植骨。对于肱二头肌长头肌腱离断后能缝合的缝合，不能缝合的将其远端与联合腱缝合。彻底冲洗创口，放置负压引流管，手术结束前检查肩关节各向无张力活动的安全范围，为早期康复锻炼时被动活动范围提供依据。

1.3 术后处理 术后以肩肘吊带半固定保持外旋中立位，康复治疗开始于术后的第1天。根据术中大小结节固定的情况以及记录的安全活动范围，前6周肩关节以被动活动为主，被动前屈上举、内外旋等活动范围，可鼓励肘、腕、手的主动活动。6周后临床和X线有证据显示大小结节基本愈合,才可开始主动或主动辅助功能锻炼,包括肩关节主动上举、肩袖肌肉和三角肌收缩舒张练习、爬墙练习、肩关节辅助内旋外旋练习。肌肉的强化训练在3个月后才开始,主要增加抗阻力锻炼，目的是逐步完全恢复患肩的肌力与活动度。

1.4 评分标准 所有患者随访时均采用美国肩肘外科(American shoulder and elbow surgeon score,ASES)评分进行评估［1］。ASES评分包括患者自我主观和医师客观评估两部分,自我主观评估包括疼痛、稳定度和功能三部分,疼痛和稳定度按110分进行自我评定,功能评分通过10个日常生活活动的完成情况进行评定。医师客观评估包括活动度、肌力、稳定性以及是否存在局部压痛、撞击等体征。另外,影像学评估包括假体松动与否、是否半脱位、是否异位骨化和大小结节愈合情况。

2 结果

16例患者术后均获得随访，时间为6~48个月，平均30.1月。ASES评分平均85.6分(64~94分)，VAS疼痛评分平均为2.7分(0~5分),肩关节活动度平均为前曲上举130.1°(90°~150°),外旋35.0°(30°~40°),内旋T10水平。术后大小结节均愈合良好,平均愈合时间为7.1周(6~12周),术后1年12例肩关节周围各肌力基本恢复正常，日常生活能力恢复较为满意，3例肩袖肌力不足，外展、上举稍差，无一例出现假体松动、下沉及脱位。

3 讨论

肩关节是人体十分重要的关节,因此肱骨近端粉碎骨折,尤其是Neer分型中的四部分和严重的三部分骨折所造成的影响极大,尽快解除疼痛,恢复肩关节的功能是治疗的首要目的。闭合复位外固定或切开复位内固定等治疗方法对于此类骨折治疗效果均欠佳。Levine等［2］回顾了123例肱骨四部分骨折患者,应用切开复位内固定治疗的总体满意率为46%,不满意率为54%。而与此相比,采用人工肩关节置换的病例组满意率为78%。内固定效果不佳的关键因素在于:这两类骨折多数严重损伤肱骨旋前血管的升支,常常导致肱骨头坏死或骨不连，多数因年龄较大，且大多伴有骨质疏松［3］。人工半肩关节置换在治疗此类骨折上是一个较好的选择。

3.1 术前评估及手术时机的选择 术前常规进行健侧、患侧肱骨全长X线检查，即创伤系列(trauma series)X线片，初步确定患侧骨缺损的长度和人工肱骨头应当放置的高度，行CT扫描和三维重建判断大小结节移位的程度和关节面损伤的范围。在手术时机选择上，大多学者认为，晚期人工肩关节置换的结果较早期置换的结果差［4］。笔者认为，在无手术禁忌证及全身情况稳定的情况下越早进行手术治疗，效果越好。

3.2 手术适应证 应用人工肩关节置换治疗肱骨近端粉碎骨折必须严格掌握适应证。目前公认的适应证为:四部分骨折伴或不伴脱位、解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折、严重的三部分骨折合并有骨质疏松、肱骨头压缩塌陷>45%［5］。

3.3 假体的安装 （1）假体的高度：肱骨近端粉碎骨折,大小结节均已破碎,甚至包括外科颈部位均已粉碎,假体高度很难掌握,置入过深会使三角肌力臂过短、三角肌力减弱从而造成肩关节下方不稳,致肩关节主动活动受限、肩关节外展90°以上的活动丧失。置入过浅,则导致撞击和肩袖功能不良。术中的测量及参照术前健侧，患侧X线片可更好的安放假体。（2）假体关节面的朝向：正常肱骨头关节朝向为头干角130°,后旋20°~30°。由于肱骨近端复杂骨折时,结节间沟大多破坏,若以残留的结节间沟远端为标志安置假体,容易使其后倾角增大,软组织张力不平衡会导致肩关节后方不稳定。有学者认为应结合健侧CT,并以结节间沟和前臂纵轴为解剖标志确定后倾角［6］。在安装假体时，通过安置角度定位器和以前臂纵轴线为解剖标志,安装假体时都能获得可靠的角度，肱骨头一般后倾30°-35°,但对于术前已经是过度前倾或后倾的病例,安放时应做相应调整,应该注意，目的是为了得到一个稳定的关节而不是一个特殊的数字［7］。

3.4 肩袖的处理 肱骨头置换术是一种对术者要求较高的手术,术后肩关节不稳,往往与肩关节病损、周围稳定性结构的完整性、肌肉的强弱和假体的匹配度相关［8］。Kralinger等［9］认为肩关节置换中最重要的一点就是肩袖止点的重建必须尽可能解剖复位,牢固地重建大、小结节是术后肩关节功能恢复的关键。笔者认为术中大、小结节重建的质量是影响术后功能恢复的首要因素,有利于早期功能锻炼和提高肱骨结节的愈合率,防止因肱骨结节骨不连或畸形愈合而产生肩关节松弛、撞击综合征、肩关节不稳定、限制关节运动等。在术中，采用大小结节分别与假体的翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合，取得良好的效果。

3.5 术后康复 人工肩关节置换成功与否不仅要正确掌握手术技巧,还取决于术后系统和正确的康复计划。

总之，肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折需严格掌握适应证，详细的术前评估重建肱骨正常长度、确切固定大小结节可靠有效地重建肩袖重视术后正规康复训练是提高疗效的关键。

参考文献

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（收稿日期：2010-12-08）