永久起搏器置入术并发症的临床分析及防治

【摘要】 目的 探讨永久起搏器术中、术后常见并发症的发生原因、处理方法及预防措施。方法 回顾性分析安装起搏器的84例术中、术后并发症患者的临床资料。结果 本组术中并发室性心律失常5例(6%)；气胸1例(1.2%)；发生长间歇4例(4.8%)，其中晕厥2例。术后并发囊袋血肿4例(4.8％)；电极导线脱位2例(2.4％)；感染1例(1.2％)；起搏器综合征2例(2.4％)；导线断裂1例(1.2％)；袋脂肪液化1例(1.2%)；起搏器电重设2例(2.4%)；起搏器阈值升高1例(1.2%)。结论 加深对起搏器置入术术中、术后常见并发症的了解，重视术前预防，术中规范操作，早期发现并积极处理各种并发症，可减少严重并发症的发生。

【关键词】 心脏起搏器； 并发症

人工心脏起搏器安置术作为一项有创性治疗技术，难以完全避免出现与手术相关的并发症。随着人工心脏起搏器临床广泛应用，起搏器置入相关并发症的预防和处理显得非常重要。本文回顾性分析了笔者所在医院84例永久起搏器置入术的临床资料，旨在总结经验，减少并发症，提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000～2009年笔者所在医院置入心脏起搏器84例，根据中华医学会心脏起搏器及电生理分会指南进行起搏器置入术［1］。其中男54例，女30例；年龄28～92岁，平均(61.6±19.5)岁。本组病态窦房结综合征(SSS)31例，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)28例，顽固性心力衰竭(心衰)合并完全性左束支阻滞2例，房颤17例，病窦合并阵发性室速伴阿斯综合征1例，5例为更换起搏器。起搏方式：单腔起搏器47例，双腔起搏器32例，三腔起搏器1例，抗房颤起搏器3例,埋藏式自动复律除颤起搏器(ICD)1例，CRT-D1例。置入途径：均为锁骨下静脉穿刺脉途径。

1.2 方法 回顾性分析安装起搏器的84例术中、术后并发症患者的临床资料，对并发症的原因、发生情况、处理方法及转归进行分析、总结。

2 结果

本组术中并发室性心律失常5例（6%）；气胸1例（1.2%）；发生长间歇4例（4.8%），其中晕厥2例。术后并发囊袋血肿4例(4.8％)；电极导线脱位2例(2.4％)；感染1例(1.2％)；起搏器综合征2例(2.4％)；导线断裂1例(1.2％)；袋脂肪液化1例(1.2%)；起搏器电重设2例(2.4%)；起搏器阈值升高1例(1.2%)。

2.1 术中并发症 （1）发生气胸1例,为一28岁患者,患者术中较紧张,穿刺后出现胸痛、呼吸困难,透视发现左侧肺约30%压缩,经卧床、吸氧等处理1周后气胸完全吸收。（2）术中发生室性心律失常5例,其中室性心动过速3例，室颤１例。室速者给予减少电极刺激室壁后停止，室颤者给予电除颤后成功手术。（3）术中发生长间歇4例，患者均为房室传导阻滞，术中程控完心室电极后出现长间隙，2例晕厥。术中2例经逐步减慢程控频率,自适应慢心律后成功手术,2例在临时起搏器支持下完成手术。

2.2 术后并发症 （1）囊袋积血：4例，发生在术后第2～5天，其中l例冠心病心房颤动术前停用华法林3 d即置入起搏器，有1例术前未用阿司匹林。1例为血小板减少症老年患者,术前血小板升到80×109/L。4例经严格消毒下局部抽吸积血，并予以抗生素抗炎、局部盐袋压迫或弹性绷带包扎等处理，于5～12 d消失，无一例感染。（2）感染：发生局部囊袋感染1例,经局部清创换药及抗生素治疗后痊愈。（3）电极导线脱位：2例(1例为全脱位,1例为微脱位)，表现为起搏及感知异常，或间歇起搏，调高脉冲幅度后仍未改善。l例双腔起搏器(DDD)患者术后4 d出现心室间歇起搏，胸片提示心室导线垂于心室腔内，考虑心室导线脱位，给予重新手术,切开囊袋发现有脂肪液化，电极固定导线脱落致电及脱位，重新安装电极后起搏器工作正常。1例DDD患者，术后第5天出现起搏器间歇起搏，复查胸片发现导线位置较术后变化不大，考虑导线微脱位，重新安装电极后起搏器工作正常。（4）导线断裂：1例，表现为起搏及感知异常,患者出现不适症状，透视发现电极线于锁骨下的部位连续性中断，考虑电极导线断裂，重新采用锁骨下静脉远端穿刺植入起搏系统,重新更换起搏器导线后恢复起搏器功能。（5）起搏器综合征：2例,均为按需型起搏器(VVI)起搏方式，表现为起搏器工作正常,但患者表现为疲劳、乏力、心跳、运动耐力下降等不适。均体外程控减慢起搏频率，尽量自身房室顺序起搏而缓解。（6）起搏器电重设：2例，均有使用微波、电磁产品史，就诊时行起搏器程控示起搏模式由DDD变为VVI，给予起搏器程控后，起搏器恢复正常工作。（7）起搏器阈值升高：1例，患者为术后第3月，就诊前有剧烈运动史及使用微波、电磁产品史，当时起搏电压为2.5 V，心电图示:窦性心律，Ⅲ度房室传导阻滞，起搏器感知和起搏不良。经程控发现心室起搏阈值为7.5 V，将输出电压升至7.5 V后恢复正常起搏。后休息1月后,程控示其起搏阈值恢复正常。

3 讨论

3.1 气胸由穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，是锁骨下静脉穿刺最常见的并发症之一,如穿刺点太靠外、太深或者多次穿刺，就容易刺破肺尖，进入胸膜腔。提示气胸存在的征象主要有：（1）在进行穿刺过程中，无论穿刺针是否撤出，均见到空气吸入现象；（2）无法解释的低血压；（3）胸痛；（4）呼吸窘迫［2］。但究竟是否存在气胸，主要靠胸部X线证实。慢性阻塞性肺疾患的患者和接受辅助通气的患者发生气胸的可能性增加。要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针，确认导丝入腔静脉后再进静脉鞘。术前应做好健康宣教工作，让患者放下思想包袱，解除紧张状态，术中嘱患者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺并发症。一旦出现应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸肺压缩

3.2 心律失常多在电极定位过程中发生，是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。本组１例在术中发生室颤，患者术前使用异丙肾上腺素，因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素；术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤；术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。

3.３ 术中发生长间歇者多为高度房室传导阻滞患者，发生在测完起搏器参数后，考虑与起搏器依赖有关，所以，对高度房室传导阻滞的患者，如有发生阿斯综合征可能者可以植入临时起搏器保护。

3.4 囊袋血肿，是安置起搏器最常见的并发症，血肿形成主要原因是：（1）制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管引起出血、渗血；（2）锁骨下静脉穿刺处出血；（3）囊袋周围组织损伤严重；（4）术前未停用阿司匹林及抗凝药物等［3］。（5）患者合并凝血障碍性疾病；（6）起搏器安置术中损伤胸大肌，造成活动性出血。置入术后如发现囊袋处皮肤局部疼痛、肿胀饱满，有波动感，就应怀疑有血肿形成，轻度血肿可采取延长局部压迫时间，较重者可在无菌条件下穿刺抽吸后，继续局部盐袋压迫或弹性绷带包扎处理；对局部不能有效止血的患者应尽早打开囊袋，在直视下止血。为了预防出血的发生，术前应查凝血机制及停用抗凝、抗血小板药物3 d以上，直到术后7~10 d；术中制作囊袋应采用钝性分离，必须止血彻底，制备好囊袋后放入无菌纱布填塞止血，置入起搏器前外翻囊袋观察有无活动性出血，确保无出血后再关闭囊袋；术中可以在囊带内注入血凝酶止血，术后囊袋上方用1 kg盐袋局部压迫8~12 h，严密观察伤口渗血、渗液情况。

3.5 囊袋感染是起搏器置入的严重并发症，囊袋感染可表现为局部红、肿、热、痛，严重时可致败血症。其发生多与以下因素有关：（1）手术时无菌操作不严格，切口或起博系统污染；（2）手术时间过长；（3）脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死；（4）囊袋内积血；（5）囊袋破溃；（6）患者全身情况差，有免疫系统缺陷疾病；（7）全身其他部位感染累及。局部一旦感染应作积极处理，有积血淤滞者，先抽去积血，抽出液应作细菌培养，然后注入抗菌药物，必要时可给全身抗生素治疗。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，否则应更换起搏器位置埋藏。为避免囊袋感染手术中应严格遵守无菌操作，起搏器囊袋选择部位、大小、制作深度均应适当；患者情况差者，术前就用抗生素，术后继续加强治疗。笔者的经验术后于囊袋内注入妥布霉素结合全身应用抗菌素可以减少囊袋感染机会。

3.6 电极脱位是心脏起搏治疗中常见的并发症之一，电极脱位有全脱位和微脱位两种，前者X线胸片上电极的位置明显异常，后者从胸片上难以明确诊断；但两种电极脱位的临床表现相同，均为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。起搏电极脱位原因主要为：（1）导线填入不当，入径处固定不牢；（2）术中电极张力不当；（3）心腔扩大，心内膜结构光滑，心肌小梁变薄；（4）下床活动过早；（5）起搏器在囊袋内发生游走，严重下移；（6）双极导线柔韧性差，脱位率高于单极导线。预防措施：（1）安置起搏器电极时应让患者做深呼吸和咳嗽等动作，以观察起搏的稳定性和电极导线的预留长度。（2）保证与心肌接触的电极部位稳定可靠，验证的方法是轻推电极导线，心室电极导线头端不上抬或前移，心房电极导线头端在右心耳的位置上稳定不动，变化的只是J形的弧度，撒出导丝，并轻拉电极导线时，电极导线头端依然稳定［4］；另外可尽量选择螺旋电极。术中应予以电极适当的张力，心室电极在右心房内需一定的弯度，心房电极的J形段的角度不能大于90°。（3）刺部位的导线固定要牢靠，防止起搏器的移位牵拉造成电极导线的脱位；（4）因有很多环节可改变电极位置及张力，故在起搏器置入后要再次透视确认电极情况，电极位置固定张力适中再缝合囊袋。（5）但即使电极固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹之前，如上臂活动过大超过90°，也有脱位的可能，因此在随访时要告知患者术后应注意。术后嘱患者早期避免上臂活动度过大。（6）术后强调平卧1～3 d，术侧肢体制动减少电极脱位发生。

3.7 电极断裂可表现为：（1）完全不能起搏；（2）间歇起搏，是由于断裂的电极因呼吸或改变致间歇接触所致；（3）漏电，由绝缘层被破坏所致。电极导线断裂与电极导线进入血管的路径有关。多见于锁骨下静脉穿刺路径,可能的原因有：（1）同侧上肢过度活动，导致电极损伤或断裂；（2）锁骨与第一肋骨间的缝隙较窄，电极在其中过度摩擦［5］；（3）缝合线直接在电极上固定，缝合线过紧勒断电极导管。采用锁骨下静脉远端穿刺法或经切开头静脉径路置入电极可减少这一并发症的发生。另外，电极导线固定部位应在保护外套上，以免缝合线过紧勒断电极导管［6］。

3.8 囊袋脂肪液化考虑与囊袋制作过小,张力过大,皮下脂肪受压坏死及制作囊袋时过度损伤脂肪组织有关,故在制作囊袋时动作要轻柔,囊袋大小要适宜,如果皮下脂肪较多者,尽量清除过多脂肪颗粒,以减少脂肪液化的机会。

3.9 起搏器综合征 起搏器综合征是由于心房和心室收缩的不协调引起,最初见于VVI起搏的患者，后来发现只要存在房室分离任何起搏模式都可能发生。治疗主要是恢复房室顺序收缩。单独心房起搏（如果房室传到正常）或是采用有适当房室延迟的双腔起搏等可使房室顺序收缩得到恢复，有时通过降低起搏频率或滞后功能以减少起搏与窦性心律的竞争，也可恢复VVI起搏的房室顺序收缩［7］。

3.10 所谓电重设是指在某些特殊的情况下，诸如温度过低(低于-18 ℃)或过高、强磁场、强电场、强烈电干扰，如电刀术、体外除颤或埋藏式复律除颤起搏器的除颤治疗，起搏器电路系统遇到瞬间能量干扰阻断而保护性的强制设定为特定参数，以保障起搏器的基本功能。当起搏器发生电重设时，起搏模式由DDD模式转为VVI模式，起搏频率固定为65次/分，放置磁铁不能恢复正常起搏模式。只有通过程控可以恢复正常起搏功能。预防应避免运输过程中温度过低过高，术前术后避免受到电磁干扰。

3.11 起搏器阈值升高是术后常见并发症之一，导致阈值升高的原因是：（1）电极与心内膜处心肌的反应如水肿、极化电解质的释放、纤维化等；（2）电极微脱位；（3）其他因素的影响：如高血钾、I类抗心律失常药物的应用等。早期起搏阈值的升高在处理上，可通过体外程控脉冲输出电压及使用激素治疗的方法，使阈值稳定在理想的范围。如效果不佳，可考虑调整电极位置选择阈值好的部位起搏。晚期阈值增高发生较晚，用激素治疗无效，而且起搏器植入3个月后心内膜纤维结缔组织增生及对电极的包绕，电极难以拔除，虽然通过增加起搏输出电压可达到正常起搏功能，但加快起搏器电池的耗竭，唯一解决的方法是再次手术，在心室内膜其他部位重新植入电极导管。安装起搏器后起搏阈值升高对患者不利，特别是对有不同程度起搏依赖的患者，随时可危及患者生命。而起搏阈值的升高如果经药物不能治疗时，往往须行起搏电极更换处理，增加患者痛苦与经济负担，故更应注重视起搏阈值升高的预防。心肌纤维化可导致起搏阈值升高，高度怀疑心肌阈值升高的患者术前可考虑使用螺旋电极、激素电极或低阈值起搏分支状的Fractal电极导线，以减少起搏器植入术后阈值升高的发生；起搏器植入者尽量避免服用I类抗心律失常药物；置入具有心室自动夺获功能起搏器，自动阈值夺获功能使起搏器能自动测试起搏阈值，自动调整输出功能，既能以最低夺获阈值起搏心脏，节约能量，延长起搏器寿命，又能保证安全起搏界限，且可减少程控次数、方便患者。另要加强术后程控及随访，早期发现早期治疗。

总之，起搏器临床应用中所引起的并发症已越来越受到重视。因此，术前认真准备，术中规范操作，术后严格管理，重视患者术后定期随访及起搏器知识的宣教，早期发现、及时处理各种并发症，可降低起搏器并发症的发生率，避免严重不良后果及医患纠纷。

参考文献

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［4］ 郭继鸿，许原，李学斌，等.起搏电极导线脱位的临床探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16(1)：8.

［5］ 马业新.实用介入心脏病学.武汉：湖北科学技术出版社，2003,5:444.

［6］ 唐闽，陈柯萍，王方正，等.29例起搏器和置人式心脏复律除颤器导线断裂的临床分析.中华心血管病杂志，2005，33(10)：912-915.

［7］ 布朗威(BRAUNWA LD)(美)著.第5版.陈灏珠主译.心脏病学.北京:人民卫生出版社,1999:656-657.

（收稿日期：2010-12-09）

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