儿童支原体肺炎诊治中的重点与难点

支原体是一种病原微生物，其特点是体积比病毒大，比细菌小；无细胞壁（与病毒相同）；可在培养基中生长繁殖（与细菌相同，与病毒不同）。

支原体有很多种，其中引起肺炎的称肺炎支原体，这种支原体引起的肺炎称为肺炎支原体肺炎，近年来已简称为支原体肺炎。支原体肺炎很常见，约占4岁肺炎的40%，该病在诊断、治疗上有不少重点与难点，现将笔者在解决这些重点与难点的经验简介如下。

什么样的肺炎患儿需要检查支原体？

对发热持续>4d的肺炎患儿，尤其是>4岁患儿，其病原不明确的，需检查支原体。

检查支原体目前有哪些方法？

目前有3种方法：①支原体培养：优点是培养出来后可做药敏试验，有助于抗菌药物的选用，但由于培养条件复杂，只有少数科研单位开展。②支原体IgM抗体定量：此方法还不成熟，可靠性差。③支原体抗体滴度：此方法简便可靠，目前广泛应用，但必须做滴度检测。有些基层医院只做定性检测，即阴性、弱阳性、阳性。对弱阳性和阳性病例，不能肯定即支原体肺炎，需抗体滴度≥1：160才可确定支原体肺炎（有些医生认为1：80也可确定诊断）。

应该在什么时候检测支原体抗体？

一般支原体肺炎患儿发病4～5d后，抗体开始升高，7～10d达高峰，因此肺炎患儿发热4～5d不退者，需检查支原体抗体。如抗体IgM≥1：160即可确定诊断。如抗体IgM滴度

除上述检查外，还需做什么检查？

支原体肺炎（尤其是抗体滴度达1：640～1280）常可引起大片肺实变（超过1个肺叶的2/3）、肺不张、胸膜炎，若发生了上述并发症，为了便于支气管镜检查、吸痰和局部应用抗生素，需做胸部正侧位摄片或做胸部CT。

如何选用抗生素治疗支原体肺炎？

支原体一般对大环内酯类抗生素敏感，尤其是阿奇霉素和红霉素。支原体肺炎治疗最常用的是阿奇霉素[5～10mg/（kg・d）]和红霉素[15～20mg/（kg・d）]。

注意静脉输入时红霉素浓度不能>1mg/mL，阿奇霉素不能>1，5mg/mL。由于二者都对肝和胃肠有毒性反应，因此二者不能同时使用。由于阿奇霉素和红霉素都是浓度依赖性抗生素，因此每天静脉使用1次即可。

曾有文献报告，高热时红霉素疗效好，不发热时阿奇霉素疗效好，这个观点已被否认。对大多数病例，阿奇霉素疗效优于红霉素，不良反应小于红霉素。

由于支原体肺炎常合并其他细菌感染，因此可同时使用头孢类或青霉素类抗生素。

支原体肺炎如何使用阿奇霉素或红霉素？

阿奇霉素排泄较慢，因此阿奇霉素用5d停3d，红霉素对肝毒性较大，连用>10d可发生红霉索性肝损害。因此治疗支原体肺炎时，用阿奇霉素5d后，改用红霉素3d，共8d为1个疗程。

使用阿奇霉素或红霉素时有显著胃肠反应怎么办？

口服或静脉使用阿奇霉素或红霉素常有显著胃肠反应，如腹痛、干呕、呕吐、食欲减退等。常用的治疗措施为减慢输液速度和在静脉输入的液体中加维生素B6100mg。笔者的经验是用思密达（蒙脱石散）（4岁6g）加入温开水30～50mL内口服，半小时以后开始静脉使用阿奇霉素或红霉素，基本上可完全防止胃肠反应。

对难治性支原体肺炎如何治疗？

支原体肺炎用阿奇霉素或红霉素72h后体温仍>38℃，称为难治性肺炎。可采取以下2项措施：①加用皮质激素（泼尼松或地塞米松）；②加用芙露饮（匹多莫德口服液），1支/次，2次/d。

什么是支原体肺炎治愈的标准？

以临床症状消失为主要指标，即不发热、不咳嗽、肺部无呼吸音降低、无干湿性音。

注意 抗体滴度不是停药标准，因为抗体是人体对感染的反应，抗体滴度高，代表曾有感染，抗体滴度在感染后半年到1年才会恢复正常。因此，只要临床症状、体征消失即可停药，不必等抗体滴度降至正常。笔者的经验是，支原体抗体在1：（160～320）约需1～2个疗程，在1：（640～1280）约需2～3个疗程。