时间：2022-10-20 04:23:35
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，血栓栓塞性并发症是心房颤动致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的临床类型。因此，预防脑卒中是房颤患者的重要治疗目标，特别是针对具有卒中高危因素的患者。目前房颤患者预防血栓栓塞事件的治疗策略主要包括恢复并维持窦性心律（包括药物治疗和导管射频消融治疗）、口服抗凝药物、左心耳封堵术、外科左心耳结扎术。
房颤发生时，心脏的血流速度会减慢。而在左心房里有个结构叫左心耳，在那里，减慢的血流容易形成血栓，而血栓一旦脱落就可能会导致卒中或者外周动脉栓塞。那么通过一个封堵器械把左心耳堵上，即使有血栓也脱落不了，这是器械治疗预防卒中的新方法，近年来备受关注。
本文通过讲述目前房颤的诊疗现状，左心耳封堵术的优势、适应证及存在的不足等，使基层医师对此有所了解，以将信息正确、科学地传递给患者。
房颤危害很大，但诊疗现状不容乐观
在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率（约5%）是非房颤患者的2～7倍。房颤导致的卒中危害大，但临床并没有得到应有的重视，表现为诊断率低、抗凝治疗不充分两方而。
研究显示，由房颤导致的急性缺血性脑卒中患者中，接近1/3的患者，是在得了脑卒中之后才被诊断为房颤；而在确诊为房颤的脑卒中患者中，有70%在使用阿司匹林，由于华法林用药较为复杂，使用华法林的患者仅占11%。
目前常用的治疗方法及存在的优势和弊端
心率控制加抗凝药物治疗该方案是当前防治房颤血栓栓塞事件的主要方法，而华法林是最有效的抗凝药物。许多证据已经证实，华法林对房颤患者预防血栓栓塞事件的有效性，服用华法林的房颤患者脑卒中风险比未加干预的患者脑卒中风险低60%～70%。但华法林也存在许多缺点，比如治疗剂量个体差异大，治疗安全窗狭窄，治疗强度控制不当会导致出血的发生或无效抗凝，需要定期监测国际标准化比值（INR）以调整其药物剂量。并且华法林的疗效易受多种环境因素和患者自身情况的影响，比如合用的药物、饮食、疾病状态、遗传等均可干扰华法林的药效。据统计，我国有高达90%的患者需要抗凝而未服抗凝药物。
近些年来，尽管研制了许多新型门服抗凝药物（如达比加群、利伐沙班等），而且这些药物应用方便，不需要监测1NR，其疗效与华法林相当，但是价格昂贵，大大限制了其在临床上的应用。
经导管射频消融术 对于大多数房颤患者而言，应用药物治疗恢复窦性心律后房颤复发的风险仍较大。导管消融是目前治疗房颤，维持窦性心律最有效的办法。目前我国经导管射频消融术总成功率为71.1%、复发率22.9%、并发症发生率为5.3%。
多项随机试验显示，不管对于阵发性房颤还是对于持续性房颤患者，导管消融维持窦性心律的有效率均显著高于药物治疗；目前导管消融除了维持窦性心律，还可以延缓阵发性房颤进展为持续性房颤；消融组的房颤复发率显著低于抗心律失常药物治疗组。因此，导管消融可作为药物的补充治疗，或者药物治疗无效的一个替代治疗，也就是说房颤患者在没有接受抗心律失常药物治疗之前就可以进行导管消融。但是经导管射频消融术对于慢性持续性房颤患者来讲成功率低，复发率高，部分患者还需要多次重复手术。且经导管射频消融术属有创性治疗方法，对技术操作水平要求高，目前难以推广运用。
左心耳封堵术可作为预防房颤栓塞的重要补充
左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性心房颤动血栓和90%的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳。左心耳由原始左心房发育而来，比右心耳狭长弯曲。左心耳内有发达的梳状肌，血流缓慢时，是血栓形成的重要场所。所以从理论上讲，隔离左心耳可以预防绝大多数房颤导致的缺血性脑卒中。
外科手术切除或缝合左心耳后，缺血性脑卒中的发生率降至原来的1/12。但是外科手术切除左心耳创伤大，一般在行瓣膜置换或冠状动脉搭桥等其他手术时完成，患者难以接受单纯的左心耳切除手术，特别是对于高龄或病情危重的患者更是难以实施。
用经皮导管介入的方法封堵左心耳，使左心耳闭塞，从而达到预防房颤血栓栓塞的目的，可以减少外科手术带来的风险及创伤，也能够避免口服抗凝药治疗过程中合并出血的并发症及依从性差的问题，它是近年来发展起来的一种创伤较小的、操作简单、耗时较少的治疗方法。
近年来临床研究表明，非瓣膜性房颤患者置人左心耳封堵器的临床疗效可能优于华法林，置入左心耳封堵器可以使脑卒中/脑栓塞/心脑血管死亡降低40%，心血管死亡率降低60%，全因死亡率降低34%。从目前的临床研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充之一，尤其适合服用抗凝药物有禁忌证以及高龄、高出血风险的患者。2014年欧洲的专家共识指出，不愿意服用抗凝药物的患者也可以进行左心耳封堵。
左心耳封堵术的适用人群
目前，较为公认的经皮左心耳封堵术适应证：①非瓣膜病性房颤患者，房颤发生时间>3个月，或长期持续性房颤及永久性房颤。②年龄>18岁。目前公认的左心耳封堵术最适宜人群是>75岁的脑卒中高危患者，原因如下：a.此类患者是导管消融术相对禁忌证；b.华法林抗凝本身的出血风险已被证实高于其预防血栓的效能；c.该人群预期寿命可能不足以使左心耳封堵的潜在负面效应显现。③CHADS2-VAS评分≥2分，HAS-BLED评分≥3分，且可长期服用氯吡格雷和阿司匹林者。④有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林者。⑤有脑出血史或缺血性卒中史者。
目前左心耳封堵术存在的问题
虽然经皮左心耳封堵术具有诸多优势，但该技术在我国仍处于起步阶段，依旧有许多待解决的问题。例如左心耳封堵装置尚不完善，如何提高封堵的安全性和保证完全堵闭左心耳，仍需要进行不断地改进和研究。左心耳封堵后是否影响左心房结构和电重构及机体体液容量的调节尚不清楚。从目前的研究来看，随着左心耳封堵器械的进步以及术者经验的积累，左心耳封堵术可作为预防房颤血栓栓塞的重要方法，有望造福于广大房颤患者，尤其有益于非瓣膜性房颤服用抗凝药物有禁忌证或出血风险高的患者。
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1例行左心耳封堵术治疗的案例
患者，男，70岁，高血压20年，糖尿病12年，一直服用药物治疗，血压及血糖控制满意。
5年前因心悸、心前区不适，诊断为不稳定性心绞痛，持续性房颤。冠状动脉造影示前降支近端狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄90%，回旋支近端狭窄60%，分别于前降支及右冠状动脉放置1个支架。术后服用波立维及阿司匹林双抗治疗达15个月，此后一直服用阿司匹林抗栓治疗。
考虑脑卒中与房颤相关，给予华法林抗凝治疗2年前的一个早晨患者突然发生头晕、目眩、恶心、呕吐、乏力，到某三级医院急诊，做脑MRI示双基底节多发脑梗死，心电图仍为房颤，收入神经科住院治疗。
住院期间医生考虑患者发生的脑卒中与房颤有关，建议其服用华法林抗凝治疗。此后该患者一直服用华法林抗凝治疗，并长期在笔者门诊随访。
考虑充血性皮疹与华法林相关，遂停用 半年前的一天，患者来找笔者，诉近日下肢出现充血性皮疹，不痒。他以为过敏，自己服用抗过敏药物不见好转，昨日上肢也出现同样皮疹。笔者细致检查了患者上下肢，下肢在膝关节以下均可见大小均匀的充血性皮疹，高于皮肤，压之不褪色；上肢在肘关节以下，手掌以上可见充血性皮疹，性质与下肢相同。细致询问患者近期饮食情况，患者称与以往相比没有特殊饮食。请皮科及血液科会诊后均除外过敏性疾病及血液病，笔者考虑患者充血性皮疹与华法林有关，建议暂停华法林治疗。1周后患者皮疹消退。
半个月后患者害怕再次发生脑梗死，于是又自行服用华法林，服药3d后又出现同样性质的皮疹，皮疹不仅出现在下肢，而且上肢也现皮疹，并伴腹痛。立即将患者收入院，经对症治疗好转出院。
根据患者情况，建议行经皮左心耳封堵术 患者属于非瓣膜性房颤，以往发生过脑梗死，因此预防再次脑卒中是其重要的治疗目标。研究显示，非瓣膜性房颤患者90%的心房血栓起源于左心耳。如果封堵了左心耳，使左心耳闭塞，则可达到预防房颤血栓栓塞的目的，术后不需要服用华法林抗凝治疗。经过笔者的讲述，患者同意做此项治疗。2个月后患者顺利实施经皮左心耳封堵术。随访至今患者未发生血栓栓塞并发症。