急性颅内血肿手术治疗分析观察

【摘要】 不论那一种外伤性急性颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状，继而持续颅内出血和血肿形成，持续脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝，但各个部位血肿又有各自特点。对于颅内血肿病人，除血肿较小，或一部分临床症状稳定、颅内压在20mmHg以下的隐匿性颅内血肿可行保守治疗外，绝大多数均需要手术。急性颅内血肿一旦确诊，即应及早手术，尽快解除颅内压增高和脑组织受压，有利于病情恢复。

【关键词】 急性颅内血肿；手术治疗；效果

急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的常见类型，多发生于青壮年人中，男性明显多于女性，致伤原因以交通事故伤多见，幕上明显多于幕下，硬膜下血肿和脑内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜外血肿多有颅骨骨折。其主要危害是导致颅内压增高，脑疝形成继发脑干损伤。单纯性血肿，特别是硬膜外血肿，如能及时正确的诊治，预后较好。如果诊治不及时或治疗不当预后较差。我院近年来对收治高处坠落伤致急性硬膜外、硬膜下血肿病例进行早期手术治疗，取得了较好的临床效果，汇报如下。

1 一般资料

选择2009年3月――2012年10月间我院急诊科收治的急性脑损伤患者32例，男性25例，女性7例，年龄17-54岁，26例多数为高出坠落，6例为车祸。患者临床体征：头痛、头昏、恶心、呕吐；20例患者意识障碍进行性加重，4例患者继发性昏迷伴瞳孔散大，9例患者外耳道、鼻孔出血7例。术前CT均为明显提示脑挫裂伤及急性硬膜下血肿。

2 手术治疗

入院后4h内进行手术治疗，术中见颅骨骨折均为粉碎性骨折，部分为凹陷性骨折，清除硬膜外血肿后，硬脑膜张力高，呈紫色，反射状切开硬脑膜，清除硬膜下血肿25-40ml，脑皮质有不同程度的挫伤及出血，在硬脑膜下、外各置一引流管引流，缝合或减张缝合硬脑膜，最好用颞肌筋膜修补。亚急性颅内血肿原发脑损伤较轻，血速度缓慢，这给治疗方式的选择上争取了宝贵时间，血肿量>30ml，伴有神经症状缺失，伴有不同程度意识障碍均积极手术治疗。脑内血肿合并凹陷骨折，需要处理骨折，乃行开颅血肿清除术。血肿量≥50ml的10例颞叶硬膜外血肿，由于血源以脑膜中动脉为主，为止血确切采用骨瓣开颅血肿清除术。其他硬膜下血肿全部行置管引流+尿激酶治疗，以血肿最厚处为中心，避开头皮和硬脑膜重要血管，切开长约3-5cm，钻一骨孔后，咬骨钳扩大骨窗至1.5-2.0cm，清除部分血肿后，血肿腔内放置一硅胶引流管，固定引流管后逐层缝合，闭合引流管，注入尿激酶生理盐水3-5ml，保留3-4h后开放引流，每天1-2次。密切观察症状体征和意识情况，根据情况随时复查CT，血肿基本消失，拔掉引流管。

3 结 果

本组GOS评级[1]：良好23例，中残4例，重残3例，死亡2例，抢救成功率93.75%。

4 讨 论

不论那一种外伤性急性颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状，继而持续颅内出血和血肿形成，持续脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝，但各个部位血肿又有各自特点。对于颅内血肿病人，除血肿较小，或一部分临床症状稳定、颅内压在20mmHg以下的隐匿性颅内血肿可行保守治疗外，绝大多数均需要手术。急性颅内血肿一旦确诊，即应及早手术，尽快解除颅内压增高和脑组织受压，有利于病情恢复。急性硬脑膜外血肿，急性幕上血肿最常见，患者表现意识障碍有中间清醒期：因脑实质损伤较轻，故多数原发性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起颅内压增高并导致脑疝，病人再度持续昏迷，两次昏迷之间有明显的“中间清醒期”，这是硬膜外血肿典型的意识变化；急性硬脑膜下血肿，脑实质损伤较重，原发性怀念迷时间长中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状；急性脑内血肿脑实质损伤重，昏迷呈进行性加重。病情变化快，容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区，神经系统体征明显。

颅内血肿的治疗效果及恢复情况主要与脑损伤的严重程度、确诊时的意识状态、血肿大小、血肿位置等多种因素有关。特别是能否早期诊断，并能否合理治疗对预后起着非常重要的作用。对于颅内血肿病人，除血肿较小，或一部分临床症状稳定、颅内压在20mmHg以下的隐匿性颅内血肿可行保守治疗外，绝大多数均需要手术。急性颅内血肿一旦确诊，即应及早手术，尽快解除颅内压增高和脑组织受压，有利于病情恢复。当病人已出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝时，除静脉迅速输入或推注甘露醇进行脱水外，还应争取在1h内将血肿清除。手术时可根据CT扫描确定的血肿位置，妥善地设计头皮切开，颅骨钻孔的数目和位置，必要时考虑骨瓣开颅。血肿清除要求彻底，又不可增加脑组织损伤，对活动性出血要妥善止血。

参考文献

[1] 谭宗奎，王庆.高处坠落伤各相关因素分析及临床意义[J].中华急诊医学杂志，2009，（06）：35.