纤维板剥脱术治疗小儿慢性脓胸

中图分类号：R561.6　文献标识码：A　文章编号：1672-3783(2008)-10-0042-01

关键词：小儿　慢性脓胸　纤维板剥脱术

小儿慢性脓胸是急性脓胸演变而成，多由急性脓胸时排脓不及时不彻底，脓液稠厚，反复穿刺未能排尽；虽然经过胸腔闭式引流治疗，但引流管位置不当，管腔过细，引流不畅，可造成脓液滞留形成慢性脓胸。我院采用纤维板剥脱术治疗小儿慢性脓胸96例，效果明显，随访小儿生长发育得到良好的恢复。本文对纤维板剥脱术治疗小儿慢性脓胸，提出自己的几点看法。

1、资料与方法

1.1　临床资料　本组96例中，男性66例，女性30例。年龄最小2个月，最大14岁，1岁以内16例，1～4岁52例，4岁以上28例。右侧52例，左侧44例。发病至纤维板剥脱术治疗平均21天，最长2个月，最短15天。96例中有32例纤维板剥脱手术前单纯胸腔穿刺抽脓，有28例纤维板剥脱手术前胸腔闭式引流术，纤维板剥脱手术前胸腔穿刺抽脓后胸腔闭式引术36例。患儿一般情况均较急性期有良好改善，体温正常62例，反复低热34例。但患儿患侧胸廓均有塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，脊柱侧弯，叩诊呈浊音，听到管状呼吸音。x线检查见：患侧肺不张，患侧胸腔内带呈致密阴影，边界清晰，中外带有密度不均阴影，纵隔向患侧移位，横膈抬高，胸廓变形。

1.2　治疗方法　本组96例均采用氯胺酮全麻。取仰卧位，患侧背部垫高10cm，沿第六肋前外侧切口长约6cm，按层切开胸壁各层，切除第六肋与切口等长，进入胸腔脓胸内分隔用手分开，清除胸腔内全部脓块，脓汁很稠，呈胶冻状，显露出纤维板束缚而不张的肺脏，切开脏层纤维板，然后用手钝性分离脏层纤维板，最好先分离出叶间裂，肺钳夹住肺做牵引，充分剥离脏层纤维板，上至胸膜顶，下至膈肌，内至心包以膈神经为准，使肺复张完全。支气管胸膜瘘时局部切除之后，用可吸收缝线缝合。温生理盐水冲洗胸腔，在腋中线第八肋间或第九间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶。用500ml生理盐水瓶做成简易水封瓶，瓶内放人200ml生理盐水，在瓶塞上钻一孔，插入30cm长玻璃管，瓶塞上同时插入一粗的排气针头。术中无一例输血，平均手术时间45min。手术后给于抗生素和支持治疗，鼓励下床活动，吹气球喇叭。x线检查肺复张胸腔内无积液，拔出胸腔引流管。术后拔管时间3～6d，术后第三天拔管者占82％。

2、讨论

小儿慢性脓胸纤维板剥脱术已有不少报道，采用气管插管全麻。小儿咽喉狭小，气管、支气管也狭窄，黏膜薄弱，但血管丰富，管壁纤维组织及软骨均较弱，气管插管术后容易造成喉头水肿等并发症。本组96例为防止气管插管引起喉头、气管的机械性损伤，单纯采用氯胺酮麻醉，术中获得满意麻醉效果，脏层纤维板剥脱完全后肺脏同样得到良好的复张。氯胺酮用于小儿手术麻醉的效果是肯定的。术中必须严密观察患儿情况，保持呼吸道通畅，做到发现问题及时处理，术前要有充分准备，备有急救设施，以防呼吸抑制。本组96例未有麻醉并发症。

对手术时机的选择，多数作者主张1～2月后行纤维板剥脱为最好时间，过早过晚都会增加剥脱困难，增多失血量。本组的治疗体会是：纤维板剥脱的难易，不决定于病程的长短，而决定于脓胸的原发病灶。小儿胸廓较软，肺不张后易引起胸廓塌陷，脊柱侧弯，所以只要经胸穿抽脓或胸腔闭式引流治疗，仍有明显肺不张者，应果断纤维板剥脱术。本组发病至纤维板剥脱术平均19天。

慢性脓胸的治疗效果取决于肺的复张，死腔的消失，脏层纤维板一定要剥离彻底，使肺完全复张，胸腔脓液清除彻底。

纤维板剥脱术中及术后应注意：纤维板剥脱术手术切口最好选在脓腔的正中位，便于上下剥脱，切口位置不当会给手术操作带来一定的困难。小儿脓胸多是全脓胸，切口选择最好在第六肋，可以上、下兼顾；患儿最好取仰卧位，患侧背部适当太高，有利于手术操作。若取侧卧位时患儿健侧在下，小儿胸廓较软，影响呼吸功能；术中纤维板剥脱时最好先找到叶间裂，便于用肺钳牵引，剥脱方便。膈肌面纤维板也要剥脱，有利于膈肌活动，膈肌上升活动，有利于死腔的消失；术中发现有肺脓肿应行扩开引流，清除吸净脓液，有小的瘘口不用处理，较大的支气管瘘口可以用可吸收线缝合；术后放置胸腔闭式引流管选用粗细要适当，因小儿的胸腔狭小，若因引流管径粗，在胸腔占据位置大，影响了肺的充分扩张，同时又因小儿胸壁薄弱，不能充分封闭胸腔，引流管周围漏气，造成了胸腔与外界相通，使肺复张困难。简易水封瓶。携带方便，有利于早期下床活动。