循证护理在机械通气早产儿气管内吸痰的应用

摘要： 目的：浅析循证护理在机械通气早产儿气管内吸痰的应用价值，总结机械通气早产儿气管内吸痰循证护理经验。方法：回顾性统计分析了2012年6月——2013年04月入院的26例机械通气早产儿气管内吸痰循证护理的临床效果，并与 2011年06月——2012年05入院的26例采用常规械通气早产儿气管内吸痰的临床效果相比较。结果：循证护理组早产儿的临床效果明显优于常规护理组。2组从吸痰间隔时间、吸痰效果、新生儿吸痰过程中相关指标变化幅度等方面比较，差异均有统计学意义（P

关键词：循证护理 机械通气 早产儿 气管内吸痰

循证护理（evigence-based nursing，EBN），又称为实证护理或求证护理，它的产生源于循证医学[1]，受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展[2]。是指护士慎重、准确和明确地应用所能获得的最好研究证据，同时结合其专业技能和多年临床经验，并考虑患者的价值和意愿，将三者完美结合，制定出相应的护理措施[3]。机械通气作为呼吸衰竭最常用的治疗手段，是新生儿重症监护病房（NICU）重要的技术之一。而早产儿往往由于各种原因而易合并呼吸衰竭，需使用人工呼吸机以辅助通气。2012年6月-2013年4月，我科将循证护理运用新生儿人工气道的护理中，取得良好效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2011年6月-2013年04月我院收治的行人工气道治疗的危重早产儿52例，其中男30例，女22例。胎龄平均26-35周 ，其中胎龄26～32+6周41例，胎龄33～36+6周11例，出生体重平均（1.51±0.51）kg其中体重：≤1000 g者12例，1001～1500g者14例，1501～2000g者17例，≥2001g者9例，原发病：新生儿呼吸窘迫综合症 25例，新生儿窒息23，新生儿湿肺 l例，新生儿肺透明膜病1例，新生儿吸入综合征2例，新生儿肺炎1例，平均使用呼吸机治疗的时间（61.85±49.24）h，其中24～48h者32例，49～96h者11例，≥97h者9例。将52例患儿中2012年6月一2013年4月实施循证护理的26例患儿做为实验组，2012年6月以前未实施循证护理的26例患者作为对照组。2组病例在性别、胎龄、体重和使用呼吸机治疗时间等比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性，见表1

1.2循证方法

1.2.1确立气道管理中需要解决的问题 本院最常用的建立人工气道的方法是气管插管，使用史蒂芬尼呼吸机，该呼吸机的给氧及对气体的湿化、加温等功能非常好，所有的工作人员经过专门培训、严格挑选，气道管理中涉及的呼吸机管道管理、气体温湿化等问题不存在。早产儿体重低，各器官发育未成熟。肺泡数量相对较少，肺泡表面活性物质含量少，粘着力大，呼吸肌弱，活动度差，吸气时难以膨胀，呼吸中枢发育不完善，调节功能差，常出现呼吸暂停和暂时性青紫，部分早产儿有肺不张或肺透明膜病的可能。对有适应证的早产儿使用呼吸机辅助呼吸，可防治呼吸功能不全，降低早产儿的病死率。另外由于早产儿机体免疫力低下，加上气管插管，机械通气，气道开放，干扰了呼吸道的正常屏障机理，尤其是湿化不理想的情况下，粘膜纤毛运动减退或消失，分泌物排出困难，易并发感染[4]。早产儿使用的气管导管内径为2.5～3mm，易堵塞。因此，如何有效地将气道分泌物排出以保持导管通畅和预防感染是当前早产儿机械通气气道护理中的主要问题.

作者认为及时有效地吸痰是机械通气早产儿气道管理中的一个重要环节，在临床工作中可产生以下问题：①吸痰时机的选择？②吸痰前用0.45%氯化钠溶液湿化气道能否提高早产儿机械通气疗效？

1.2.2 收集并列出证据 围绕循证问题，通过查阅杂志和参考书，寻找证据，但这种途径收集信息有限，于是又使用医学检索工具，通过下列途径收集证据：利用万方数据库全面了解相关信息从检索到的文献题录中筛选出最重要的题录批判性阅读全文并从中发现证据。具体步骤是：①利用万方数据库，使用关键词“早产儿十机械通气气道护理”查找相关文献，共检索到相关文章25篇；②利用万方数据库，使用关键词“机械通气+气道湿化”查找相关文献，共检索到相关文章50篇。

2评估证据

2.1缩小评估范围 通过万方数据库浏览检索出的75篇文章，将它们分为2类：第一类主要论述吸痰时间和吸痰频率的内容；第二类主要论述气道湿化方面的内容。找出与机械通气气道管理相关联的题录，将循证的范围缩小在机械通气气道管理这一问题上。

2.2筛选出密切相关的题录对收集到的题录逐条阅读，将与研究问题不很切题的文题淘汰，仅保留与本研究密切相关的文题。

2.3查找选定题录的原文根据选定的中文题录利用万方数据库查找中文原文。

2.4批判性阅读全文在对所收集到的全文进行阅读的过程中，发现有15篇论文提到气道管理中吸痰的时间、频率、时机的选择，有17篇论文论述气道湿化。

2.5使用证据 将收集到的证据，结合临床实际，整理归纳成指导实践的方法。

2.5.1吸痰的时机为[5]①患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时。②在患儿胸部或床旁可听及痰鸣音时。其方法是把听诊器置于胸骨上窝或站在患儿床旁，如能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应立即吸痰。听诊器放置在第3—4胸椎旁，支气管肺泡呼吸音中夹杂低调较远的“呋丝”声，表明痰液多存留于下呼吸道，可结合雾化及叩背使痰液排入大气道内吸痰[6-7]。③呼吸机气道压力升高。④氧分压或血氧饱和度突然降低时。⑤根据上次吸痰的痰液量、时间判断。适时吸痰要求护士不仅要勤观察，还要会观察，做到准确、适时吸痰。 [8] 将此方法使用至实验组，对照组仍旧按医嘱定时吸痰。

2.5.2吸痰前气道内痰稀释液的注入，使用0.45%氯化钠溶液0.2ml，一方面可稀释痰液、湿润气管黏膜，另一方面刺激患者的被动咳嗽能引起气管舒缩，使黏着在管壁上的分泌物易于脱落，小气道内分泌物也可在缩舒中逐渐被挤压到大气管内被吸出。实验组使用此方法，观察组吸痰前不使用气道内痰稀释液。

2.5.3 观察指标.

2.5.3.1（1）优：吸痰彻底，双肺无痰鸣音.吸痰后SpO2在30 s内能迅速上升至90%以上，吸痰中无发绀.无呛咳，无痰栓阻塞气管插管；（2）良：双肺痰鸣音明显减少，吸痰后Sp02在30 s内能上升至85%一90%，吸痰后无发绀，无呛咳，无痰栓阻塞气管插管；（3）中：双肺痰鸣音较轻.吸痰后SpO：在30 s内能上升至80%-85%，发绀在加压给氧后能缓解，痰液黏稠，未阻塞气管插管；（4）差：双肺仍有较多痰鸣音，吸痰后SpO2在30 s内难以上升至80%.吸痰时伴有难以缓解的发绀及剧烈呛咳.出现痰栓阻塞气管插管。

2.5.3.2 两组选用同一种吸痰管， 均由经过培训并考核合格的护理人员操作。根据疼痛量表（Cries Pain Scale）[9]，观察患儿行为表现、面部表情、肌张力以评价患儿对吸痰刺激是否处于舒适或疼痛状态。并评估吸痰后1、3、5 min 患儿血氧饱和度下降程度，呼吸、心率、平均动脉压变化幅度，记录当天患儿3 次按需吸痰数据。听诊双肺痰鸣音是否消失以评价吸痰效果是否有效， 并统计吸痰间隔时间。

3.数据处理。所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以 s形式表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P

4.结果

1.二组吸痰间隔时间比较见表2。治疗组吸痰间隔时间明显长于对照组，差异有统计学意义。t=6.414，P

由表5可见： 观察组患儿吸痰时表现疼痛的刺激反应较对照组少，差异有统计学意义

5.讨论

循证护理是指护理工作者采用最佳的可获得的证据，结合自己的专业技能和经验，充分考虑患者的愿望和需求作出临床护理决策的过程[10]。因此，将循证护理应用于NICU病房危重患儿的护理过程中，可促进护士去寻求具有科学依据的护理实证来指导解决临床实际问题，为患儿提供最有效、最合理、最经济的护理，提高了护理的专业能力，增强了护士的临床探索、学习意识，最大限度地满足患几的需求，而且对改变护理职业的社会地位也起到促进作用。结果证明，循证护理在机械通气新生儿气管内吸痰中的应用有效提高了机械通气新生儿人工气道管理的质量。我们在实践过程中，遵循循证护理的理念，挑战常规和习惯性的护理活动，将理论和实践有机结合；充分利用现有的研究资源，避免重复研究，减少了实践中的变异性带来的不必要资源浪费及对患者不利因素。本组资料显示，实验组吸痰间隔时间明显长于对照组，差异有统计学意义，P

参考文献

[1] Schlomer G.Evidence-based nursing：a method for nursing practice[J].Pflege，2000，13（1）：47-52.

[2] 冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理：护理发展新动向[J].实用护理杂志，2001，17（6）：1-2.

[3] 张立红.循证护理在临床护理实践中的应用[J].当代护士，2006，4（1）：95.

[4] 陈树宝儿科学新理论与新技术[#]" 上海：上海科技教育出版社，1997：141.

[5] 张兰芳，朱香华，张玲.适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响[J].护理学杂志，2005，20（11）：12—13

[6]志敏，白俊萍.机械通气患者适时吸痰的临床探讨[J].中华护理杂志，1999，34（5）：311—312

[7]缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].实用护理杂志，2001，17（2）：37—38

[8]张会芝，王攀峰，肖顺贞.呼吸衰竭患者机械通气适时吸痰的探讨[J].实用护理杂志，2002，18（4）：208—209

[9]Puchaiski H. Loyola University Health System[D]. Loyala University Chicago，2000.

[10]刘建平.循证护理学方法与实践[M].北京：科学出版社，2007：7—8