浅析循证药学在安全用药中的应用

【摘 要】随着药学服务模式的转变与循证药学的蓬勃发展，国家提倡传统与现代医药都要走循证药学之路，从安全用药的角度出发，用科学用药逐渐替代经验用药，最大限度地减少对药品使用的盲目性，降低药物不良反应的发生率，以达到改善或维持患者的生活质量。

【关键词】循证药学；循证临床药学实践；循症药物评价；安全用药

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0591-01

1 国家药品安全“十二五”规划指出“药品安全是重大的民生与公共安全问题，事关人民群众身体健康与社会和谐稳定”。药物治疗是临床干预最重要的手段，因此循证医学理念自然而然地引入了临床药学实践领域，循证药学应运而生。循证药学是指临床药师在药学实践领域中需要依据其专业知识与经验，并综合考虑当前可获得的最佳研究证据和病人的需求与偏好制定决策。国际药学联合会提倡传统与现代医药都要走循证药学之路，从合理安全用药的角度出发，用科学用药逐渐替代经验用药，最大限度地减少对药品使用的盲目性。

2 笔者拟通过循证临床药学实践与循症药物评价两方面的实施，谈一谈循证药学在安全用药中的应用。循证药学实践模式就是临床药师将循证医学的思想、原则与方法应用于临床药学实践的过程，即基于临床药学实践过程中的问题，检索、评价与应用高质良药物证据，并充分考虑到患者意愿与价值观，制定临床用药决策，检测与评价患者用药效果，促进合理安全用药。同时实施循症药物评价制度，对临床用药进行超越临床范围的循症评价，将进一步减少用药风险，促进临床安全用药。

2.1 循证临床药学实践步骤

循证临床药学实践包括五个步骤。理想情况下，所有接受药物治疗或者有药物治疗需求的病人都是临床药学服务的对象，但是由于资源的有限性与可及性等影响，药师在药学实践过程中需要评估，优选用药需求与问题。

2.1.1 评价用药需求，确定用药问题

临床用药过程中有许多问题，首先需要团队合作，并建立良好的沟通与交流，包括与医生、护士、病人等。临床药师要善于搜集、分析与风险等临床用药过程中相关问题，包括药品安全性、有效性、经济性、实用性等各方面问题，药考虑影响药物治疗效果的因素（包括病人生活方式、期望与偏好、药物因素、疾病因素等）。可借鉴PICOS的原则构建问题，以便明晰与优先用药中的问题。以高血压患者用药问题为例，我们可以采用PICOS模型将此药物治疗方案转化为明确的临床治疗问题，将问题分为5个部分：

・人群：有高血压病史的患者

・干预：使用普萘洛尔片30mg～40mg/d

・比较： 利血平

・结果： 心力衰竭与水肿的发生率

・研究设计：随机对照研究或者对随机对照研究的系统性综述

2.1.2 根据问题查找证据

根据第一步发现的用药问题，系统检索相关文献，全面搜集证据。应多渠道搜集证据，避免遗漏重要信息，包括网络、计算机检索与手工检索等，尽可能全面检出相关文献资料，作分析评价用。正确确定与应用拟检索的“关键词”与检索式。参考证据分级标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及实用性严格评价搜集到的证据。

2.1.3 证据评价：对查找的指南或文章的质量及结果有效性进行严格评估

遵循循证药学原则，对指南或文章进行内部有效性评估与外效性评估，判断它们的结果。

2.1.3.1 针对内部有效性评估，一旦我们选择了此证据中某篇最高级别的文章，那么我们就应该对它进行评估，我们将重点关注在随机对照研究方面的严格评估上。利用检查表有助于发现研究的结果是否实际有效。大多数检查表提出的必要问题包括：是否对患者进行随机化分配，随机化分配是否隐藏， 患者、医疗人员以及研究人员是否对治疗不知情， 除了试验干预之外各组是否接受同等治疗 ，患者是否在其随机分配的小组内接受分析，是否完成了随访。找出这些问题的答案可能会很困难，因为很多研究报告都不够详细。 我们需要充分了解研究设计，以便对随机对照研究进行评估。现在我们会发现我们的研究具有内部有效性，因为它符合上述六点的内容。

2.1.3.2 外部有效性指的是内部有效性结果是否可以应用于研究以外的患者。以一篇论文为例，这篇论文探讨的是三级病房对癌症末期患者的干预。它可能具有内部有效性， 但它的结果对治疗早期癌症患者的初级诊疗环境可能不适用。如果您没有注意到这些差异，那么这可能意味着您使用的治疗方法对您的患者无效甚至有害。另外您还应该记录患者对治疗的偏好。在结果分析上， 完成对研究方法的评估后，您必须着眼于研究的结果。在阅读有关治疗的论文时，有很多种方法可以衡量该疗法的效果。您需要理解以下四种衡量指标的差异：相对风险与风险比、优势比、绝对风险降低、需治人数。

2.1.4 依据证据、病人期望与选择、临床经验，制定与执行用药方案

临床药师应结合其专业知识与技能对患者情况做正确的分析、判断，客观的评价与应用药物的疗效、相互作用、安全性、经济性、实用性等方面证据，并综合考虑患者的期望与价值观，制定最佳的个体化药物防治方案，指导与监测病人合理用药。

2.1.5 监测与评价治疗结局和效果，不断改进

应监测与评价当前最佳证据指导解决具体问题的治疗结局与效果。若成功可用于指导进一步实践；反之，则应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行性的循证实践，以不断去伪存真，止于尽善。

2.2 循症药物评价

药品是一把双刃剑，只有高质量地运用循证药物评价结果，制定临床合理用药指南，才是规范医生与药师用药的可行性解决途径。循症药物评价就是运用循证药学研究方法与理念，集临床流行病学、药物流行病学、生物统计学、药物经济学、临床药理学等学科方法，对药品安全性、疗效与经济性进行综合评价。

循症药物评价的内容基于临床为题，但超越临床范围，涉及公共卫生需求与医疗保障、临床用药、社会、伦理等多个领域，主要包括：（1）药物的比较有效性：同类药品的比较性，药品对不同人群特征、不同医疗环境的疗效。（2）药物的比较安全性：真实条件下的安全性（如：不良反应发生率的高低、严重程度、影响等）及危害。（3）药物的比较经济学特性：使用药品在各种条件下诊治疾病过程中产生的成本、比较成本―效果；使用此种或此类药品所导致的成本变化对卫生医疗系统的影响与可行性。（4）药物的比较实用性：患者对药品本身特性与价格的可接受程度，即药品可能的使用范围与用户群。

3 总之，循证安全用药能提高医生、药师的安全用药意识与水平，由于使用最好的临床证据并结合当地条件所以能有效减少不合理用药现象，降低药物不良反应事件及药源性疾病的发生，减少抗生素耐药、药物滥用与浪费等迫在眉睫的问题，可以使临床用药的风险―效益―成本达到最佳，同时使有限的药物资源高效使用，避免浪费。

参考文献

[1] 杨晓君，等2012年药品从业人员继续教育培训手册2012；3