后循环缺血性眩晕中医辨证治疗研究

后循环缺血（Posteriorcirculationischemia，PCI）是主要由于动脉粥样硬化致血管狭窄或闭塞引起的缺血性脑血管疾病。2006年中国《后循环缺血的专家共识》，明确后循环缺血包括后循环TIA和脑梗死，以眩晕为主要临床症状。眩晕作为临床常见病、多发病，临床越来越多见，特别是后循环缺血性眩晕（Posteriorcirculationischemicvertigo，PCIV）占的比例较大，有研究对382例眩晕或头晕病因分析，发现PCIV占23.8%[1]，这和一项大样本对1000例眩晕患者疾病谱进行分析得到PCIV占28.8%较符合[2]。PCIV具有进展为后循环脑卒中的风险性，且有研究关于后循环脑梗死预后分析发现严重残障9.9%，死亡2.6%，另有研究发现双侧小脑梗死常造成意识障碍等严重神经功能缺损后果，预后差[3-4]。目前对于PCI的危险因素多认为主要是吸烟、饮酒、肥胖、既往卒中史、心脏疾病、高血压病、血脂异常、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、血管病变等[5]。对于PCIV的内科治疗方法主要为在针对其基础疾病等对症治疗的基础上予以扩张脑血管，缓解脑血管痉挛，增加脑部供血等。

病因病机

PCIV多归于中医“眩晕”范畴。中医“眩晕”病因主要为饮食不节、情志不遂、年老肾虚、久病体虚、跌仆损伤等。眩晕病因病机复杂，总的来说归为虚（气血亏虚、脾胃虚弱、肾精亏虚、肝肾阴虚）、实（风、火、痰、瘀等）或虚实夹杂致病。临床对于PCIV中医证型多分为风阳上扰、肝阳上亢、气血两虚、气虚血瘀、痰瘀互结、肾精不足，然后多依据辨证分型进行论治。但是临床有较多疾病会导致眩晕，PCIV病因病机是否和中医“眩晕”相吻合，还是PCIV有其独特的中医病因病机理论，仍在进一步研究和挖掘。

治疗

1健脾化痰定眩

孙纪峰等[6]使用加味茯苓泽泻汤治疗痰浊中阻型PCIV，对照组予以口服尼莫地平片。结果显示治疗组总有效率97.5%，证候积分改善高于对照组（P<0.05）。临床多见于眩晕、恶心呕吐、吐白色痰涎等符合痰浊中阻表现者，依其病机为痰浊中阻，脾胃受损，水谷精微无以化生，津液内停，痰饮内生，气机升降不利，清阳不升发为眩晕，治以健脾化痰、降逆止呕。冯莹莹[7]根据“脾为生痰之源”“无痰不作眩”，认为脾虚聚湿生痰，结合现代生活饮食习惯，脾胃多受损，痰饮为患是导致眩晕的一个重要因素，予以半夏泻心汤加味治疗痰浊中阻型PCIV，则痰浊得泄，眩晕得解。

2熄风化痰，活血通络

焦富英[8]认为眩晕为风、痰、瘀夹杂致病多见，导致眩晕反复发作，病久难愈，主张临床上兼顾风、痰、瘀，辨证论治，在小柴胡汤、半夏白术天麻汤基础上化裁而成的熄风化痰通络止眩方尤宜于后循环缺血所致眩晕。关战立[9]采用半夏白术天麻汤加减联合眩晕宁片治疗PCIV，对照组予以盐酸氟桂利嗪。结果显示治疗组总有效率97.67%，且后循环血流速度明显改善，显著高于对照组（P<0.05）。认为PCIV主要是风痰瘀为患，予以熄风通络、活血化瘀为法，临床疗效显著。王长德等[10]在常规治疗的基础上采用风眩宁方（由半夏白术天麻汤化裁而来）治疗风痰上扰型PCIV，对照组予以盐酸氟桂利嗪胶囊治疗。结果显示治疗组总有效率92.0%，高于对照组（P<0.05），且能明显改善患者椎-基底动脉血流速度。根据PCIV病情急骤，以风痰上扰为主，予以熄风化痰、活血通络、健脾升清为法，改善眩晕效果显著。

3健脾益气，化痰祛瘀

邵亚等[11]采用活血定眩汤治疗PCIV，结果显示治疗组在改善中医证候积分和椎-基底血流速度方面明显优于对照组（P<0.05）。认为眩晕患者多由脾胃虚弱，气血化生不足，则气血亏虚无以上荣头面致眩；脾虚又致痰湿内生，上蒙清窍致眩；气虚则无以行血，血瘀日久，痰瘀为患致眩。所用活血定眩汤具有健脾和胃，行气化痰，祛瘀止眩之功用，标本同治，临床效果显著。刘春华等[12]采用益气定眩饮联合盐酸丁咯地尔治疗老年PCIV，结果显示治疗组在改善中医证候积分、椎-基底动脉血流速度、血液流变学指标方面优于对照组（P<0.05）。基于老年患者肝肾亏虚、脾胃虚弱的特点，易出现气虚血瘀、痰瘀互结致眩，予以益气活血、化痰止眩之法，缓解眩晕症状疗效明显。

4平肝活血

井晓煦等[13]采用眩晕汤加减治疗PCIV，对照组予以甲磺酸倍他司汀片治疗。结果显示试验组总有效率93.3%，显著优于对照组（P<0.05），且在改善椎-基底动脉血流量方面亦优于对照组。认为老年患者肝肾阴虚，肝失调达以致肝阳升动太过，肝失疏泄，上扰清窍，血行瘀滞，脑失所养，以致头晕目眩，根据“肝阳上亢，瘀血内阻”的病因病机，予以平肝活血法治疗PCIV，具有显著疗效。刘遵志[14]根据平肝养血活血的诊疗思路，采用具有平肝熄风兼滋补肝肾的强力定眩片联合具有活血通络、养血平肝的养血清脑颗粒治疗PCIV，结果显示临床疗效满意。

5升阳活血

申珊[15]采用升阳活血汤联合盐酸氟桂利嗪胶囊治疗PCIV。结果显示治疗组总有效率95.38%，中医证候积分改善高于对照组（P<0.05）。文章认为PCIV病位在脑窍，病变脏腑与肝脾肾相关，肝肾阴亏，阴不维阳，阳亢于上发为眩晕；脾胃虚弱则气血乏源，脑失所养，脾失健运则痰浊内生，上蒙清窍，则眩晕发作，治以升阳活血法，阳气得升，瘀血得化，气血得通，头脑得以濡养，则眩晕自止。

6益气温阳

徐月妹等[16]在对照组基础上采用益气温阳中药（参附注射液和自拟益气温阳方）治疗老年PCIV，对照组予以银杏达莫注射液。结果发现治疗组临床疗效显著。文章认为老年性眩晕病机特点为人至老年则天癸竭，肾脏衰，肾衰则阳气不足，清阳不升则眩晕发作，治以益气温阳为法，临床疗效明显提高。

7益气养血，升清定眩

张艳等[17]采用归逆定眩汤治疗气血亏虚型PCIV，具有明显的临床疗效。认为眩晕病多属于本虚，依据《景岳全书•眩晕》有“眩晕一证，虚者居其八九”，对于气血亏虚型PCIV患者予以益气养血、升清定眩之归逆定眩汤治疗，亦在改善伴随症状方面具有显著优势。吴志光[18]根据“无虚不作眩”观点，以扶正固本为基础，以培土益气法立方，采用加味陈夏六君子汤联合灯盏生脉胶囊治疗PCIV，在改善临床症状、改善血黏度、增加椎-基底动脉血流量方面效果明显，值得推广。

8益气活血沈勤康等

[19]根据“虚、瘀”多致眩晕的理论，予益气活血、疏通经络为法，采用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型PCIV，结果显示治疗组总有效率92.9%，改善椎基底动脉血流速度、血液流变学指标方面高于对照组，无明显不良反应。彭珍等[20]根据上气不足治疗PCIV，气虚则运血无力，血脉瘀滞，脉络瘀阻，认为气虚络瘀证作为眩晕慢性期的常见类型，予以益气活血化瘀、舒筋通络立法，采用益气舒筋汤治疗PCIV，结果临床疗效显著，并能改善hs-CRP水平，增加大脑血液循环。

9平肝健脾化痰

王红娟[21]采用平肝健脾补肾法治疗PCIV，结果显示能够有效改善患者临床症状、椎-基底动脉供血。认为PCIV的病机主要归属于痰湿交阻、肝阳上亢、肾阴不足，予以平肝健脾补肾法，临床疗效显著。无明显不良反应。秦磊等[22]认为PCIV每因情志不畅则肝气郁滞，肝阴耗伤，肝阳上亢，肝木克伐脾土，痰浊内生以致肝阳夹痰，上蒙清窍，遂采用平肝健脾化痰之定眩汤治疗肝阳夹痰型PCIV，结果能明显减轻眩晕症状及改善血脂。

问题和展望

随着目前临床医学研究的进步，西医对于疾病的诊断更加明确，但是对于现代医学的“病”，古代中医并无相对应的证型及治疗，随着现在社会的进步与发展，西医辨病和中医辨证的诊疗模式得到发展，采用现代诊疗手段对疾病共性进行基本治疗，结合中医个体化辨证依据，发挥中医药优势[23]。辨证治疗PCIV具有显著临床疗效。目前对于PCIV的病因病机及证候分型、中医治疗多参照中医“眩晕”范畴，但是临床上导致眩晕的疾病较多，PCIV是否具有其独特的病因病机，仍需要更多的研究进行证实。目前对于中医药治疗PCIV，存在证候标准不统一、评价指标单一的相关问题，未能从患者长期的生存质量进行随访评价，未能显现中医在治疗PCIV方面所具有的整体辨证、治病求本、未病先防等优势。中医具有多层次、多途径、多靶点等调节人体的优势，为了中医得到更好的推广利用，发挥更大的作用，需要进行大样本的调查研究，研究人群发病的特点，分析PCIV的中医病因病机，制定统一的中医辨证诊断标准，及制定严格规范的实验动物研究，充分发挥中医在改善患者长期生存质量的优点，从而发掘具有中医特色的诊疗方案。

作者：刘会芳 金喆 冯青根 罗家祺 夏明 单位：上海中医药大学附属普陀医院