信息化管理对提高病案管理水平的积极作用

【摘要】随着信息技术和通信技术在医院管理和医疗行为里的广泛应用,电子病案应运而生。建立病案数字化管理,在解决病案安全存储问题的同时也提高了工作效率和病案的利用价值,促进了医院数字化的建设。通过对数字化医院病案管理工作的特点、信息利用以及意义的分析,以及对病案使用情况进行分析研究，了解数字化医院模式下对病案管理的需求,充分发挥数字病案的优势。

【关键词】病案管理 病案信息化 信息利用

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-286-01

病案是医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。随着医疗服务项目和服务数量快速增长，病案数量也快速增多，有限的病案库房已经无法满足不断增长的病案存储需要。同时随着医院信息化建设的发展，医院对病案信息化管理和应用的需求不断提高。在新医改方案出台和各项配套改革措施实施的背景下，医疗信息建设日益深化，医院管理工作面临新的机遇和挑战，如何建立和完善医院病案管理工作是当前亟待研究与解决的问题[1]。

1 病案管理现状分析

1.1 存储空间严重不足 各医院经过多年的积累，病案数量不断增加，为存放大量的纸质病案，占用医院一定的空间。近些年，随着现代医疗技术水平的不断提高，社会人群的医疗需求日益增加，各医院医疗业务迅猛发展，病案数量和每份病案资料内容增加速度极快。快速增长的病案数量与医院房屋面积的紧缺形成鲜明对比，如何处理积累数十年的病历，成为摆在各医院医院面前的难题。

1.2 原始病案存在安全隐患 每份病案都是珍贵的原始资料，如果遇上自然灾害(如风化、水灾、火灾、虫咬等)或人为因素(如盗窃、涂改、撕毁、遗失等)，不仅造成宝贵的医学资料的损毁、丢失，还存在极大的纠纷隐患。很多医院都有过因病历丢失导致医疗赔偿的教训。

1.3 落后的手工管理模式工作效率低 病案管理多停留在回收、整理、装订、分类、上架保存、借阅等为主要工作内容的半体力劳动，技术含量低。病案室占用不少的人力资源，却不能在病案质量控制、医学资料分类统计等有价值的领域发挥作用。落后的手工模式必然导致工作效率的低下。

1.4 病案资源利用率低 病案库中的大量病案是医院宝贵信息资源。纸质病案占用大量空间、浪费大量人力，由于无法进行检索查询，病案信息资源不能得到有效提取利用。目前只能按照姓名或病案号查找病历，其他一切医疗、基本信息都无法获得，回顾性科研无法展开。历史病案资料无法与病房和门诊医生工作站连接，医生不能方便、快捷地了解病人各种信息以提高工作效率。

2 信息化病案管理的作用

2.1 诊疗信息标准化 医院制定了单病种文字书写规范及诊疗信息，医学术语描述标准,要求医师，护士及相关操作人员录入病案信息严格执行,为临床的正确诊断和处理提供可靠的保证,避免差错和事故的发生[2]。

2.2 病案资料完整 数字化医院的病案,除了传统纸质病案的内容外,还包括声像图文等信息,资料完整。各种医疗检查无论是时间序列信息,还是静止及动态图像都能实现数据处理和网络传输,故能充分发挥病案的实用价值。诊疗时可提供三维影像,真实的重现了医学检查,为疑难病例的会诊和重大疾病的治疗,提供有力的保证。

2.3 查询和检索便捷 利用数据库平台,可快速输入病案资料,灵活查询，正确调用各种信息。常用的检索有:ICD-10分类索引，病人姓名与在院状态索引，病案首页，病案代阅追踪，病人随访记录，病案回归状态等。

2.4 信息共享性强 电子病案信息共享的特点,不仅在医院管理中发挥重要作用,而且使远程医疗成为可能。通过联网实现异地远程会诊。要提高远程会诊质量,为会诊提供高质量的，完备的病历资料,建设以电子病案为核心的临床信息系统是根本的出路[3]。病案资料通过网络传输，异地远程存取,使医生及时获得所需要的病案资料,缩短确诊时间,方便病人就医。

2.5 强大的信息存储及处理能力 计算机使用大容量的硬盘，光盘,配置服务器可使用磁盘陈列所有的应用软件,能无限存储病案信息并能对大量的信息，数据进行综合分析与深加工,形成各种报表与研究资料,为医院管理和科研服务电子病案不需印刷，配置病案架等费用,节省库房面积,从长远的角度来看能节省费用,加速新科技的发展[4]。

2.6 便于环节质量控制 基于网络和软件支持,随时核查医师在诊疗过程中的行为,对病案中的病程记录，医嘱，诊断等信息的准确和完成时限进行核查。发现问题及时反馈给医生,改原来的终末质量控制为环节质量控制。

通过病案数字化建设，普及推广电子病历，利用现代化手段对病历进行数字化加工，改变原有的储存、管理、应用模式，以适应医院信息化建设的高速发展，提升病案管理技能，来实现以“病人为中心”全方位信息化管理服务理念，是实现医院可持续发展的重要举措。

参考文献

[1] 刘 爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，3（24）：53-55.

[2] 温 剑 王丽红.数字化医院模式下的病案管理研究[J]. 中国病案, 2010：11- 12.

[3] 张瑞军.构建远程医学信息平台的数据整合[J].医疗卫生装备,2008.29(11):40-41.

[4] 李毓忠.我院PACS存储优化的实施[J].医疗卫生装备,2009.30(12):51-52