合理使用抗菌药物之探讨

中图分类号:R952

文献标识码: A

文章编号: 1005-0019(2009)05-0016-03

【摘 要】目的 探讨抗菌药物合理使用国际指标在我国医院的实用性,提高医院抗菌药物合理使用水平。方法 按抗菌药物合理使用国际指标对某二甲医院患者进行调研,采用行政管理和宣传教育等多种手段进行干预。结果 接受抗菌药物治疗的住院患者使用抗菌药物的平均品种从干预前的2.07种降至干预后的1.79种,单种抗菌药物的平均使用天数从干预前的5.21d下降至干预后的4.38d,接受抗菌药物治疗患者的平均住院日从干预前的14.41d降至干预后的12.26d,其他多项指标亦均有改善。结论 本研究所采用的抗菌药物合理使用国际指标调研具有实用性,干预措施有效,实施《抗菌药物临床应用指导原则》促进了抗菌药物的安全、经济、合理使用。

【关键词】抗菌药物;国际指标;干预研究

抗菌药物在干预防和治疗感染性疾病中起着至关重要的作用,但在临床广泛应用的同时,不合理使用的现象也较为普遍,导致不良反应增多,细菌耐药性增加,院内感染和药源性疾病发生率增加,并造成巨大的资源浪费[1]。

2002年美国国际开发署的合理用药管理部门,据WHO合理用药国际指标制定了医院抗菌药物调研指标及调研方法。它提供给医师、药师、治疗委员会及医院管理者一套评估和改进医院抗菌药物使用的方法,以比较不同医院在某一时期或某医院在不同时期抗菌药物的使用情况。该方法被WHO合理用药国际网络推荐为国际指标,用于医院住院患者抗菌药物使用情况的研究,但我国尚无完整的评估文章。我国卫生部于2004年10月颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》,对抗菌药物的应用指证、合理给药方案等方面进行了要求,以期提高感染性疾病的治疗水平,减缓细菌耐药性的发展,降低医药费用[2]。

本研究小组按抗菌药物合理使用国际指标对本院(二甲医院)住院患者进行现场调研,采用医院行政管理和宣传教育等多种手段进行干预,取得了较为满意的效果。笔者现就本科研小组关于抗菌药物使用之调查、干预等研究情况,予以系统阐述。

1 调查设计

抽取2007年住院患者病历200份作为研究样本,利用抗菌药物合理使用国际指标进行基础调查。分析调查结果后,进行多手段干预,干预后抽取2008年住院患者病历200份,比较干预前后调查结果。

1.1 抽样方法

样本采集利用系统抽样法[3],即以随机数起始,按照一定的间隔以等间隔距离从年总病历中选取所需数目样本。

1.2 数据收集

以采访及查阅原始记录的形式从医院管理部门、药库等收集医院宏观指标的数据,以表格的形式收集样本患者的数据,包括:处方日期、年龄、住院天数、抗菌药物使用(是/否)、抗菌药物名称、使用时间、给药途径、使用目的(预防/治疗)、抗菌药物费用等。

1.3 统计分析

计量资料应用kolmogorov―smirnov检验和Levene 检验分别确定总体正态和方差齐性。正态分布利用Student'st检验,非正态分布利用Mann-Whitney Utest比较均值。计数资料用χ2检验。P值为双尾,P≤0.05认为有显著性差异。采用Excel进行数据录入和处理,利用spss 12.0软件进行统计分析,经统计计算得出各项指标数值。

2 干预措施

根据WHO/INRUD干预药物使用的定性方法[4]及发展中国家抗菌药物使用的干预对策[5],结合医院的具体情况,干预如下。

2.1 监督管理

在每个临床科室设1~2名兼职感染控制工作监督员,发现问题及时上报。医院药事管理委员会定期讨论本院抗菌药物的品种,以疗效可靠、安全性好、相对廉价作为基本标准,选择使用品种。对抗菌药物进行动态监测和超常预警,若临床应用无效或易产生耐药性,则予以淘汰或暂停使用。

2.2 宣传教育

以相关法律法规为依据,并采取多种形式进行宣传教育。①印发宣传资料。给医师配发《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级使用管理规定》,从制度上限制抗菌药物的滥用。在医院《药讯》上开设合理使用抗菌药物专题,为医务人员间交流业务,提供平台。②药师、感染管理科医师参与临床,为临床医师选择安全、有效的抗菌药物,制定正确的治疗方案提供意见。③组织专家讨论会,提高各科室对合理用药的重视程度。④对相关医务人员进行培训。⑤向患者进行宣传,针对“抗菌药物越贵越好”、“注射剂比口服剂效果好”等常见误区进行指导,纠正其错误用药观念,提高用药依从性。

3 抗菌药物合理使用国际指标和调查结果

3.1 抗菌药物合理使用国际指标

本方法共有16个指标用来调查医院抗菌药物使用情况[3]。其中,4个指标用来调查整个医院的情况,数据来源于医院管理部门和药库,指标分别是:①医院是否制定了标准治疗指南以及管理部门核准的抗菌药物目录;②调查日药库中某些特定的重要抗菌药物的供应情况;③在过去12个月重要抗菌药物品种不能保证供应的平均天数。④抗菌药物费用占医院总药费的百分率。9个指标用来调查处方行为,分别是:①住院患者使用抗菌药物的百分率;②、③接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均品种数及平均费用。④处方中抗菌药物符合医保目录的百分率。⑤用于治疗的单种抗菌药物平均使用天数。⑥、⑦手术患者接受预防感染抗菌药物百分率及预防感染抗菌药物天数。⑧按照标准化治疗指南对肺炎患者进行治疗的百分率。⑨医生使用抗菌药物通用名处方的百分率;2个指标调查患者治疗情况,包括接受抗菌药物治疗患者的平均住院日,患者实际用药次数占处方用药次数百分率;1个备选指标为接受抗感染治疗的患者,送病源学检查和药敏试验的百分率。以上数据均来源于抽样调查的患者病历。

3.2 指标结果分析

抗菌药物合理使用国际指标涵盖多个方面,指标的分析有着重要意义,下面以一些重要指标为例说明。

3.2.1 指标4

抗菌药物费用占医院总药费的百分率降低了2个百分点,此数据依药库全年药品出库实数计算而来,2个百分点的降低反映在金额上是抗菌药物总费用很大的变化。

3.3.2 指标5

2008年比2007年抗菌药物使用率升高是由于手术患者增加9.7%,预防使用抗菌药物绝对患者数增多,造成抗菌药物使用率升高。

3.3.3 指标7

百分率=所开抗菌药物处方符合医保目录的数量/所开抗菌药物的总数×100%。调查发现比例增大,这表明医疗保险对抗菌药物覆盖面更大了,同时医生处方中医保药物的比例有所增大,有利于减轻患者经济负担。

3.3.4 指标8

接受抗菌药物治疗的患者使用抗菌药物的平均费用降低35.14%。比较抗菌药物人均费用的变化(1597.61元-1036.19元)/1.597.61元×100%=35.14%,该变化主要由抗菌药物降价,处方品种数减少,单种抗菌药物使用天数缩短所致。

抗菌药物的降价因素所占比例为10.79%;品种数减少和单种抗菌药物使用天数缩短因素所占比例为24.35%。计算方法35.14%-10.79%=24.35%。这是法规制度、监督管理和宣传教育等综合作用的结果。

3.3.5 指标11

预防感染抗菌药物的使用,2007年和2008年术前预防使用抗菌药物约为0.7次,因清洁手术通常不需预防使用抗菌药物,故平均给药次数小于1次。术后2007年为3.74d,2008年为3.13d,国内文献[6]提出按照我国国情,术后3d停用抗菌药物基本合理,可见干预后的合理水平有显著提高,但比照《指导原则》的要求还有一定差距。

3.3.6 指标15

接受抗菌药物治疗患者的平均住院日从14.41d缩短到12.26d,降低了14.92% ,每个患者的住院时间缩短,医院一年内可以为更多患者提供医疗。

4 讨论与展望

通过2007年和2008年住院患者抗菌药物使用情况的对比分析,可见干预措施在改善抗菌药物合理使用水平上是有效的。颁布和实施《抗菌药物临床应用指导原则》提高了医院抗菌药物使用的合理性。抗菌药物合理使用国际指标对国内住院患者抗菌药物使用的调查研究具有实用性和推广价值。

国内对住院患者抗菌药物调查干预的文章为数不少,但评价缺乏统一标准,无法横向比较,如果推广本研究方法,有利于同行间的交流,能更充分地利用数据,相当于多中心联合研究,有利于尽快提高抗菌药物的安全、经济、合理使用水平。

参考文献:

[1] LIU Z S,JIN D P,CHEN Z H.Management of Nosocomial Infections[M].Beijing:Military Medical Publishing House,2007:314-317.

[2] Chinese Ministry of Health.Guidelines for clinical antimicrobial use[J]. Nat Med J China,2008,84(22):1857-1862.

[3] The U.S.Agency for International Development(USAID).How to Investigate Antimicrobial Drug Use in Hospitals:Selected Indicators[C].Arlington:Management Sciences for Health,Inc,2007,8(25):30-31.

[4] WHO/INRUD. HOW to Use Applied Qualitative Methods to Design Drug Use Interventions[C].Geneva:WHO,2007:118-120.

[5] WHO/INRUD/USAID. Interventions and Strategies to Improve the Use of Antimicrobials in Developing Countries[C]. Arlington:Managenent Sciences for Health,2008:11-15.

[6] WANG S J,XU Y X,WANG HL,et al.Rational antibiotics use during preoperative period of hysteromyomectomy:an intervention study[J].Clin J Nosocomiol, 2008,15(7):795-798.