子宫内膜异位症术后自然妊娠结局及相关因素分析

【摘 要】目的：分析影响子宫内膜异位症术后自然妊娠结局的相关因素，以提高术后妊娠率。方法：回顾性分析我院104例有生育要求的子宫内膜异位症患者保守性手术后自然妊娠情况。

【关键词】子宫内膜异位症；妊娠率；手术

【文章编号】1004-7484（2014）06-3876-02

子宫内膜异位症（ endometriosis，下称内异症） 是妇科常见疾病，与不孕密切相关，其不孕的发病率为30%～50%，而在不孕患者中内异症占30%～58%[1]。保留生育功能的手术既明确诊断，又去除病灶、恢复盆腔结构、改善盆腔环境，有利于恢复生育能力和提高辅助生殖的成功率[2]。因此，手术特别是腹腔镜手术已成为内异症的主要治疗方式。为了解内异症术后的妊娠结局及相关因素， 我们对2008-2011年在我院行保守性手术的内异症患者中有生育要求的133例进行了随访调查。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2011年12月在我院行保守性手术的内异症有生育要求的患者133 例，其中104例完成2年随访，随访率78.2%。104例患者年龄19-39岁，平均29.29±4.1岁。按1985年美国生育协会修订的内异症分期标准（ r-AFS） 进行分期：Ⅰ～Ⅱ期50例，占48.1%；Ⅲ～Ⅳ期54例，占51.9%。手术方式： 所有患者均无手术禁忌证，在气管插管全身麻醉行保守性手术，对有卵巢巧克力囊肿者予囊肿剔除术； 对合并盆腹膜异位病灶者予病灶电凝术； 对有盆腹腔粘连者行粘连松解术； 对合并子宫腺肌瘤者予腺肌瘤挖出术。采用方式：腹腔镜检查，宫腔镜与腹腔镜联合检查，或剖腹探查。术后药物治疗： 术后第一个月起使用GnRH-a治疗3～6月者88例；未用药物治疗的16例，术后均未用药物促排卵治疗。

1.2 研究方法

术后采用定期随诊、电话联系等方法，给予生育指导，了解患者妊娠情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术后累积妊娠率的相关性分析

术后随访时间为1-24月，术后确定妊娠后停止随访。104例中术后第1年自然妊娠42例，第2年自然妊娠28例，共70例，术后2年累积妊娠率67.3%。术后2年累积妊娠率与患者年龄呈负相关；与r-AFS 分期，术后使用GnRH-a 及术前有无妊娠史无相关性。见表1。

3 讨论

子宫内膜内异症是育龄妇女的常见病，其发病率达10%-15%，呈上升趋势，严重影响育龄妇女健康及生育功能，是造成不孕的重要原因，但其发病机理以及导致不孕的机制尚不清楚。其不孕的几率高于正常人群[3]。保守性手术可明确诊断，清除病灶，重建盆腔结构，了解输卵管状态，改善腹腔内环境，增加受孕的机会。Donnez J等报道腹腔镜手术后的妊娠绝大多数是发生在术后1 年之内[4]。本研究证实：术后第一年妊娠率（39.4%） 高于术后第二年（26.9%），2组间比较，差异有统计学意义（P

本研究也显示：术后累积妊娠率与r-AFS分期无相关性，说明病变的严重程度与患者术后的生育力不成正比。对有生育要求的患者进行生育能力准确有效的评估，才能合理选择治疗方案，成为目前临床上需解决的问题。鉴于r-AFS 分期存在的不足，有学者提出生育指数，有望取代r-AFS分期，有利于临床工作。

术后是否使用GnRH-a尚存在较多争议。多数学者主张手术后联合药物治疗，，主要因为术后用药可以消灭残余病灶和肉眼不易观察到的微小病灶，延迟复发，改善盆腔的微环境，增加患者的生育能力[5-7]； 但也有研究证实，术后使用GnRH-a对妊娠率没有影响，术后过早用药可抑制排卵，使妊娠时间推后[8，9]。到目前为止，还没有相关临床资料能证明手术联合药物治疗可以提高Ⅰ、Ⅱ期内异症相关不孕症患者的妊娠率，而对III～Ⅳ期的内异症相关不孕的患者的治疗方案意见也并不一致。本研究显示，术后2年累积妊娠率与是否使用GnRH-a无相关性；术后是否使用GnRH-a，第一年妊娠率与第二年的差异无统计学意义。说明患者术后使用GnRH-a 较未使用者妊娠率并无明显提高。分析原因可能是术后使用GnRH-a本身不能提高妊娠率，或者是因本研究术后未使用GnRH-a的患者例数较少（小于30例）。为明确GnRH-a与术后妊娠率的关系，还需大样本量的随机对照研究。

Adamson 和Pasta对579例内异症合并不孕的患者进行了前瞻性的观察随访，收集275 个可能与妊娠相关的变量，其中患者既往生育情况为其中一变量，创立EFI评分系统[10]。本研究比较术前是否有妊娠史的患者，第一年妊娠率与第二年的差异亦无统计学意义，与Adamson的研究不符，原因一是本研究对象并非是不孕患者，多数患者术前严格避孕，未对患者的生育能力行评估，故患者既往生育情况对术后是否能自然受孕的影响系数不大，原因二是本研究病例数有限，待今后扩大样本量作进一步研究。

综上所述：美国生育协会修订的内异症分期标准不能准确反映患者的生育能力，寄希望有更好的评分系统，更准确的评价患者的生育能力，更好的个体化治疗。术后是否联合药物治疗，药物是否提高妊娠率，有待进一步的大样本随机对照研究。随着患者年龄的增长，生育能力逐渐下降，内异症术后1年的妊娠的黄金时期尤为重要。术后应正确指导有生育要求的患者受孕，尽快妊娠。

参考文献：

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[10] Adamson GD，Pasta DJ.Endometriosis fertility index：the new，validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril，2010，94（5）：1609-1615.