老年高血压的临床用药指导

关键词 老年高血压 临床用药

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.010

老年高血压是指年龄>60岁、血压达到高血压诊断者。由于老年人动脉粥样硬化，弹性减退，顺应性下降，压力感受器调节血压敏感性减退，小动脉透明样变性，血管阻力增大，对血管活性物质反应性增强等原因，使其在发病类型、临床表现、治疗及预后等方面都具有一定特点：①如临床症状轻但合并症多；②血压波动大：老年人及结和变化时有血压较大的变动幅度；③单纯收缩期高血压多见，切脉压差增大，收缩压随年龄的增加而升高，舒张压随年龄的增加反而下降；④假性高血压多：老年人动脉明显硬化，难以被水银柱式的袖套血压计的气囊压迫阻断血流导致测量时体表血压增高，但并不能反映体内真实的血压水平。有关研究表明，老年人在65～74岁年龄，其假性高血压患病率可达70.6%。

在研究近年文献的基础上，根据老年高血压的特点，综述了其临床治疗中的用药特点，重点叙述了具有合并症的老年高血压患者的临床用药。

老年高血压的治疗原则

一般治疗治疗原则：无明显合并症的轻、中度老年高血压，采用非药物和药物结合的治疗。非药物治疗包括低钠饮食，忌烟酒，减轻体重，适当活动和放松心情等。姚波的资料认为，低强度的运动对降低老年高血压有效。药物治疗，应以基本药物的最低剂量开始，个体化调整种类和计量，逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步，并注意密切观察心输出量降低、血管阻力等异常现象；减少血压波动，平稳血压，宜选用起效平稳的长效降压药，全面观察服药后血压控制情况，尤其是夜间血压情况，不可让夜间血压过高或过低；多采用联合用药，选用不良反应相互抵消或不叠加的降压药联合使用；预防性低血压，以坐位或立位血压为降压目标，避免使用易导致性低血压的药物。

伴合并症的老年高血压病的用药：对此类患者，在降压的同时，一定要积极治疗合并症。因此临床选择降压药时应考虑两方面：一是降压疗效；二是药物对合并症有无不良影响。①伴左室肥大和心力衰竭。②伴脑血管病：李乐雯的资料显示老年高血压合并脑血管病34.13%。对此不宜迅速降压，避免发生脑供血不足等。如有脑出血，应紧急降压。一般认为，急性缺血性脑梗塞早期不易降压。如要降压，应选用作用平稳、无性低血压的药物，如尼莫地平等。③伴心血管病：李乐雯的资料显示老年高血压合并心血管病59.59%。对此应稳妥的降压，避免急剧降压。将血压维持在适当水平，既能减少心脏负荷，又能避免诱发心肌梗死和其他并发症。④伴糖尿病：此类患者禁用β受体阻断药，因其可使胰岛素敏感性降低，延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复。排钾的利尿药也不宜使用，因其能减少胰岛素的释放。⑤伴高尿酸血症或痛风：此类患者宜选用ARB类降压药，临床验证其不仅能降低血压、改善心功能，且有保护肾脏、明显降低血尿酸的作用。不宜用噻嗪类利尿药，以免诱发痛风急性发作。⑥伴肾脏疾病：李乐雯的资料显示老年高血压合并肾功能异常27%。此类患者降压宜选用ARB及CCB。ARB能减少醛固酮的分泌，促进排钠，减少尿蛋白；抑制肾组织炎症反应和硬化，延缓肾脏病进展作用。此类患者不宜用β受体阻断药，因其主要经肾脏排泄的。⑦伴高脂血症：CCB类对血脂代谢无不良反应，适宜于合并高脂血症的老年高血压患者。如徐咏等研究证实，非洛地平缓释片降压作用平稳持久，对血压、血脂、电解质等无不良影响，其不良反应少而轻微。而β受体阻断药虽对血脂、血糖代谢无影响，但其性低血压的不良反应对老年患者十分不利，需慎重应用。⑧伴哮喘和慢性呼吸道阻塞性疾病：可用ACEI、ARB和钙拮抗药，禁用β受体阻断剂和利血平类，以免影响呼吸功能。

老年高血压治疗的联合用药

当单一降压药不能24小时有效控制血压在目前水平时，应联合用药。联合用药的好处是：①使用两种机制不同的降压药物能更好地控制血压，减少并发症；②联合应用两种小剂量的降压药物可以减少不良反应的发生。

现被证实有效的联合用药组合有：①β受体阻断药和利尿药；②ACEI或ARB和利尿药；③CCB和利尿药。老年高血压患者具有肾素低、自主神经活性低、血容量高和心排血量高的特点，因此治疗上以长效CCB与噻嗪类利尿药联合使用效果较好，优于其他类降压药。

影响老年高血压治疗因素

高血压病是常见的严重威胁中老年人健康的一种心血管疾病，本病病程长、控制难、服药时间长、不易根治，多数需终身服药。老年高血压的治疗效果不仅与医生合理用药有关，而且和患者治疗的依从性、治疗条件等相关。孙瑞兴等调查了1045例老年高血压治疗的情况，发现血压达标仅32.75%，未达标57.25%，疗效不能令人满意，并分析了原因。傅红梅也作了类似的调查和分析。他们认为影响疗效的既有患者的主客观因素，也有临床医生的因素，如药物使用不合理、未按血压波动规律服药、选择药物不恰当，对患者卫生宣教不够，使患者对服用降压药的常识不了解；治疗方案非个体化等。但其中患者随意换药、减量、停药等不能配合医生治疗的占相当数量，因此加强医生培训，深入细致及耐心的卫生宣教工作、力争更多的老年高血压患者积极配合治疗，是提高老年高血压治疗达标率的重要措施之一。

参考文献

1 孙宁玲.老年收缩期高血压诊断及治疗 ［J］.中国医师进修杂志,2006,29(1):7-9.

2 姚波.运动强度对老年高血压的疗效观察.心脑血管病防治,2006,6(2):95-96.

3 李乐雯.老年高血压病45例临床分析.海南医学院学报,2009,15(4):372-375.

4 徐咏,王荣荣.非洛地平缓释片治疗高血压30例疗效分析.实用临床医学杂志,2008,12(11):75.

5 孙瑞兴,于秋晶.老年高血压治疗中的不足及对策.黑龙江医药,2010,23(2):212.

6 傅红梅.在社区工作中高血压病控制不理想的原因分析.中国实用乡村医生杂志,2011,18(3):30.