应用改良皮瓣修复颌面缺损

自2000～2009年,笔者应用改良邻近带蒂滑行皮瓣和带蒂转移皮瓣I期修复36例颌面部缺损患者,获得良好临床效果,现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料:本组36例颌面缺损患者中男性27例,女性9例,年龄13～65岁。缺损原因,肿瘤切除后创面缺损7例,外伤后缺损29例。缺损部位:唇部18例,颊部9例,眶下区6例,颧颞部3例。缺损均为皮下或肌层的软组织缺损。

1.2手术方法:在2%利多卡因局麻下进行,常规消毒铺巾铺单。设计切口,对于颌部眶下区及颧颞部缺损患者,采用菱形切口,然后将AB两瓣向中央缺损区滑行拉拢对位缝合。对较大面积的缺损,在邻近缺损部位设计矩形瓣,向中央区滑行拉拢呈“U”或“H”形缝合。对于唇红缺损患者,在不能直接拉拢缝合时,可将两侧健康的唇红组织作带蒂分离,然后向缺损区滑行,分层缝合肌层及粘膜。对于唇红缺损面积过大(在2.0×2.0cm以上)者可用下唇(或上唇)唇红带蒂转移皮瓣修复。不同部位缺损的修复方法见表1,术后给予抗生素预防感染,术后5～7天拆线。

2结果

本组36例颌面缺损患者用改良后邻近滑行皮瓣和带蒂转移皮瓣对缺损部位进行I期修复后,除1例颞颧部皮瓣坏死,经数次创面换药II期愈合外,其余35例颌面缺损患者手术后创面均为甲级愈合,成功率为97.2%,临床效果满意。典型病例:某男,42岁,因下唇部外伤入院。专科检查:左下唇皮肤侧可见一范围大小约4cm×3cm三角形皮肤缺损,创缘不齐,左下唇唇红粘膜缺失,口角区可见一约2cm长粘膜不规则撕裂伤,创面出血。常规消毒铺巾,外伤区浸润麻醉,修整创缘,左下唇设计一2.5cm×1cm矩形瓣修复下唇部皮肤缺损;左下唇粘膜区设计粘膜瓣转移修复唇红部缺损。手术顺利,一周拆线,伤口愈合良好(如图1～4)。

3讨论

口腔颌面软组织损伤除已坏死的组织外,一般仅将创缘略修剪整齐,对眼睑、眉际、耳、鼻、唇等部的小撕裂伤,不必做创缘修整即刻缝合[1]。未完全离体的组织,尽量复位,原位缝合,以免导致术后畸形的发生[2]。位于口角、唇、眼、鼻耳周围的颌面缺损,如修复不良,会给患者带来巨大的精神痛苦和经济损失。颌面部又是人体部位,往往因外伤或手术留下缺损。小面积的缺损在不导致口、眼、耳鼻牵拉畸形的情况下,常经过拉拢缝合关闭创口是最理想的修复方法。正常人唇颊组织有很强的延伸能力,在可承受的拉力下,可延长将近1倍(0.3kg时,B/A=1.95)[3]。但是,对口腔及面部较晚期的恶性肿瘤切除后大面积组织缺损,并需要有足够组织进行缺损区的修复[4]。当大面积缺损时,由于面部皮肤粘膜的解剖特点往往找不到最合适的修复材料。以往人们常在颈胸前臂取皮修补,虽然具有良好的使用价值,但手术操作相对来说比较复杂,主要是供区与受区皮肤色泽不一致,皮瓣厚度亦不完全一样厚,甚至术后会出现皮瓣挛缩或局部臃肿现象。特别是唇红区的缺损,更没有理想的代替材料,这也是当今颌面大面积缺损修复的一大难题。带血管游离皮瓣因为手术难度大,术后的形态功能都不理想,仅适合全唇缺损的修复[5]。笔者自2000年以来采用邻近带蒂滑行和带蒂转移皮瓣的修复方法,对36例颌面部缺损患者进行I期修复,成功率达97.2%。我们在改良滑行皮瓣的设计和应用中,使滑行量为缺损量的2/3,另外1/3可以通过剩余组织的延伸来完成,实践证实可获得理想的效果[6-7]。

口腔颌面部缺损多为皮肤及粘膜的不规则缺损,创缘不齐。而患者对美观的要求,对术者又是一个很大的考验,但口腔颌面部血运丰富,组织修复能力强,又为术者设计皮瓣,利用组织的弹性,滑行到缺损部位整复创面提供了充足空间。根据不同部位的不同缺损形状,在接近缺损部位设计什么样的皮瓣,是手术成败的关键,临床常用的“Z”形成形术、“V-Y”皮瓣成形术在术中灵活运用效果良好,但对大面积的缺损整复受到一定限制。如图所示:对下唇粘膜及皮肤较大面积的缺损,我们改良设计矩形滑行皮瓣修复下唇皮肤缺损,粘膜瓣转移修复唇红部缺损,把切口缝合成“H”形,手术成功,临床效果满意。对小面积的缺损,笔者采用菱形切口,潜行分离向中央区滑行拉拢缝合,手术简单易行,效果良好。

本组36例颌面缺损患者中,使用改良邻近带蒂滑行皮瓣修复21例,带蒂转移皮瓣修复15例,其中1例尖端皮瓣坏死,经数次换药创面II期愈合,留下明显瘢痕,半年后II次使用邻近带蒂转移皮瓣修复。分析失败原因,可能由于分离时不小心造成皮瓣损伤,影响了皮瓣供血所致。所以在分离皮瓣蒂部时应加以保护,以免皮瓣蒂部损伤而造成皮瓣供血不足,引起皮瓣坏死,其次为保证皮瓣蒂部的供血,应彻底避免过重的加压包扎,局部给予保温防冻。

综上所诉,改良邻近带蒂滑行皮瓣及带蒂转移皮瓣修复颌面缺损其优点是:供受区皮瓣色泽一致,皮瓣厚度相同,修复后符合美学标准及要求。供区无需植皮关闭创口,可以直接拉拢缝合,手术设计及操作简单,容易掌握。术后皮瓣成活率高,临床效果满意。不足之处:对太大面积的颌面缺损,或贯通的洞形缺损使用上受到一定的限制。

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[收稿日期]2010-02-24 [修回日期]2010-03-27