上下颌骨联合骨折治疗的临床观察

[摘要]目的:回顾总结上下颌骨联合骨折病例,探讨合理的临床治疗方案。方法:回顾性分析2007年2月～2009年 2月在陕西正和医院口腔科及西安交大口腔医院就诊的10例上下颌骨联合骨折患者,包括骨折发生时间、类型、治疗方法、随访结果等。结果:9例恢复原有咬合关系,1例轻度咬合关系不良,其中1例术后感染,积极抗感染治疗后治愈。结论:严格遵循治疗原则,正确选择治疗方案,对于上下颌骨联合骨折可以获得良好的疗效。

[关键词]颌骨骨折;治疗;临床分析

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)04-0516-02

Clinical analysis of treatment of combined mandibular and maxillary fractures

BAI Huai-yan1,ZHANG Min-feng2,ZHI Ke-qian3,Li Bing1

(1.Department of Stomatology,Shaanxi Zhenghe Hospital Shaanxi,Xi'an 710054,Shaanxi,China; 2.Department of Stomatology,Health Center of Fengxi Township; 3.Department of Oral and Maxillofaical Surgery,Stomatological Hospital,College of Medicine,Xi'an Jiaotong University)

Abstract:Objective To investigate the effectiveness oftreatment of combined mandibular and maxillary fractures.MethodsA retrospective review of ten patients with combined mandibular and maxillary fractures were conducted. Date,type,treatments and follow-up results were reviewed.ResultsExcellent occlusion recovered in 9 patients,while in and 1 patient mild malocclusion and 1 patient mild open bite developed. One patient suffered from supercial infection,and then healed by antibiotic. ConclusionIt gets good effect by strict principle of treatment and correct choice of therapeutic regimen.

Key words:combined mandibular and maxillary fractures;treatments;clinical analysis

口腔颌面部外伤性骨折临床较为多见,而上下颌骨的骨折,给人的容貌和面部功能造成很大影响。传统采用简单的颌间牵引或不锈钢丝骨间结扎等方法往往很难达到理想效果。因此选择合适的骨折复位固定,减少患者痛苦及瘢痕,尽早恢复面部外形及咀嚼功能是口腔颌面外科医师首选考虑的问题。本文回顾性分析2007年2月～2009年10月在我院颌面外科就诊的10例上下颌骨联合骨折患者的治疗。现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料:男性8例(80%),女性2例(20%)。年龄19～48岁,平均32岁。交通事故6例,击打伤3例,工伤1例。6例为即刻骨折,4例为陈旧性骨折。其中5例为上下颌骨单线或双线骨折,3例为上颌骨粉碎性骨折合并下颌骨单线或双线骨折,2例为上下颌骨同时粉碎性骨折,并有2例合并颅脑损伤,患者伤后有昏迷史,4例伴有全身其他部位外伤,5例伴有颧骨、颧弓骨折。

1.2 治疗方法:对合并颅脑或全身其他脏器损伤者,应请相关科室会诊后,待患者全身情况稳定后再行颌骨骨折治疗。对于即刻性骨折且上下颌骨骨折线为单线或双线者,骨折块易于复位固定的情况下,采取鼻腔插管全麻,术前或术中利用牙弓夹板做颌间结扎,恢复患者原有咬合关系后用小型或微型钛板做坚强内固定术。对3例上颌骨粉碎性骨折且下颌骨单线或双线骨折者,仅将下颌骨做切开复位坚强内固定术后,牙弓夹板颌间结扎。对于上下颌骨均为粉碎性骨折者,调节上下颌骨达原有咬合关系后利用牙弓夹板颌间结扎。对于陈旧性骨折,仅用牙弓夹板做颌间结扎弹性牵引。术中一期治疗颧骨、颧弓处的骨折。结扎时间一般为2～4周。

2结果

4例上下颌骨单线或双线即刻骨折者,术后即达原有咬合关系,5例保守治疗和仅单颌手术治疗者经2～4周颌间结扎弹性牵引后达到原有咬合关系,1例上下颌骨粉碎性骨折者仍有轻度咬合关系不良。其中2例术后出现轻、中度张口受限,经张口训练后,仅1例轻度张口受限。1例发生表面感染,积极抗感染治疗后痊愈。术后无面神经损伤、涎瘘等症状。

术后6个月～2年随访,复查曲面断层片,经钛板坚强内固定的骨折块均无移位或断裂影象,其周围骨质无疏松吸收现象,保守治疗者骨折断端出现骨重建。9例患者均达到正常咬合关系,1例轻度咬合关系不良,其中1例轻度张口受限。

3讨论

从Hippocrates时代开始,就有内科医师曾提出很多不同的方法来治疗颌骨骨折,其原则一直都是骨折段的复位及固定。近50年,随着美学、影像学方面的完善,抗生素及相应设备的介入,以及生物材料的发展,明显降低了颌面部骨折手术后的复发率[2]。但根据骨折发生时间及类型,仍不能忽视保守治疗的价值。

上下颌骨联合骨折一般创伤较大,往往会同时伴有颅脑损伤或全身其他重要脏器损伤,若有相关迹象,应请相关科室会诊,首先抢救患者生命,待全身症状好转,生命体征平稳后再考虑上下颌骨骨折的治疗。本组研究中,2例合并颅脑损伤者,其中1例经CT检查后无异常,另1例硬脑膜外血肿,经西安交通大学第二附属医院治疗,好转后转入我院。其他4例合并全身其他部位外伤者,经相关科室会诊后无明显异常。

对于上下颌骨联合骨折的病例,不论即刻性、陈旧性,还是粉碎性、单线双线性,以往大多采取单纯的牙弓夹板颌间结扎加弹性牵引保守治疗。保守治疗虽然可以在一定程度上避免手术治疗所出现的一些诸如神经损伤,遗留瘢痕等并发症。但单纯的保守治疗对于骨折移位较明显者很难得到有效纠正,出现张口受限及咬合关系不良的比例大大高于采取相应手术治疗者。本研究治疗上下颌骨联合骨折所遵循的原则为严格控制手术适应证,尽量同时达到功能与解剖的恢复,如果两者不能同时兼顾,以恢复功能即患者原有咬合关系为主,其次考虑骨折块的解剖复位情况。4例单线和双线即刻性上下颌骨联合骨折患者,由于骨折断端未形成骨痂,根据骨折部位利用小型或微型钛板进行坚强内固定术,术后即恢复原有咬合关系,若出现咬合关系不良,应考虑颌间结扎、弹性牵引。2例单颌或双颌同时粉碎性即刻骨折无法进行钛板内固定者,仅将发生移位的单线或双线侧单颌复位做坚强内固定,然后对上下颌做颌间结扎加弹性牵引。而4例大于3周的陈旧性骨折,由于骨折断端已纤维化或形成骨痂,错过手术复位最佳时机,因此,本文首选单纯颌间结扎加弹性牵引,若骨折段错位明显采用保守治疗无法达到原有咬合关系者,再考虑手术切开复位内固定术。本组研究根据患者咬合关系不良程度,进行2～4周的颌间结扎、弹性牵引。最终9例患者恢复原有咬合关系,仅有1例轻度咬合关系不良。

咬合关系不良是上下颌骨联合骨折保守治疗或手术治疗后最常出现的并发症,其原因对于保守治疗而言可能是由于骨折移位较大,单纯利用颌间固定加弹性牵引很难达到原有咬合关系。对于手术治疗而言可能是利用钛板进行坚强内固定时,骨折端未达到准确对位或术后骨折固定稳定性不良造成[3]。王涛等报道的上下颌骨联合骨折出现咬合关系不良者约占75%,均为粉碎性骨折且未采取颌间固定,致使稳定性欠佳[4]。本组资料严格掌握各类骨折治疗适应证,治疗前常规拍摄CT做参考,对粉碎性和移位不明显的陈旧性骨折,考虑采用单纯颌间结扎加弹性牵引,对于即刻性单线或双线骨折,首选切开复位内固定术。本研究9例患者均达到原有咬合关系,仅有1例轻度咬合关系不良。

利用钛板进行坚强内固定术治疗颌骨骨折已成为常规方法,该技术缩短了患者的手术时间,创伤小,操作方便,效果可靠,固定后可作早期张动。Connell等[5]在研究的434例颌面部创伤患者中植入800个小钛板,仅取出31(4%)个钛板,可见小钛板植入的成功率还是很高的。认为小钛板对于颌面部创伤而言是一种可接受的,可靠的治疗方法。本文中5例手术患者均未做钛板取出。本研究上颌骨钛板的固定部位主要位于鼻上颌柱,颧上颌柱,睑下缘及颧弓等力柱结构上。而下颌的固定主要遵循Champy张力带[6]进行固定。骨折小型钛板的固定位于张力曲线上以拮抗使骨折移位的张力,对下颌骨颏部、体部和角部单线型骨折,需要 1～2块小型钛板进行固定,而下颌升支和髁突骨折则用微型钛板坚固内固定术,术后随访拍摄曲面断层片,可见骨折端钛板固定牢固,无移位迹象。

此外,Schubert等[7]将内镜引入颌面外伤的治疗,如治疗颧弓,上颌窦前壁及髁突等骨折,并将内镜与直角钻、螺丝钻相结合,可达到直视下治疗髁突骨折。因此,将内镜技术与钛板坚强内固定相结合可以使骨折的治疗达到微创与稳定双重效果。总之,对于上下颌的联合骨折,严格遵循治疗原则,正确选择治疗方案及后期有序张口训练[1],可以获得良好的疗效。

[参考文献]

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[2]Mukerji R,Mukerji G,McGurk M.Mandibular fractures: Historical perspective[J].BriJ Oral & Maxillofac Surg,2006,44(3):222-228.

[3]齐东元,王 如.钛板内固定术治疗颌骨骨折并发症及其防治[J].口腔医学研究,2009,25(002):179-181.

[4]王 涛,李声伟,郑长泰,等.上下颌骨联合骨折小钦板坚固内固定的临床应用[J].口腔医学,2003,23(3):159-160.

[5]O'Connell J,Murphy C,Ikeagwuani O,et al.The fate of titanium miniplates and screws used in maxillofacial surgery:A 10 year retrospective study[J].InterJ Oral and MaxillofacSurg ,2009,38(7):731-735.

[6]Champy M,Lodde JP,Jaeger JH,et al.Mandibular osteosynthesis according to the Michelet technic.I. Biomechanical bases][J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,1976,77(3):569-576.

[7]Schubert W,Jenabzadeh K.Endoscopic approach to maxillofacial trauma[J].J Craniofac Surg,2009,20(1): 154-156.

[收稿日期]2009-12-18[修回日期]2010-2-22