带膜支架治疗椎动脉夹层动脉瘤的疗效分析

【摘要】 目的 分析椎动脉夹层动脉瘤的临床特点,评价带膜支架治疗椎动脉夹层动脉瘤的临床疗效。方法 回顾性分析5例椎动脉夹层动脉瘤的临床资料、带膜支架治疗的经过及临床疗效。结果 5例患者带膜支架置放过程顺利,椎动脉夹层动脉瘤消失,载瘤动脉通畅,未发生与带膜支架相关的并发症,术后半年均复查脑血管造影显示载瘤动脉正常通畅,随访1~3年,未见症状复发。结论 血管内带膜支架治疗椎动脉夹层动脉瘤是一种有效的方法。

【关键词】带膜支架;椎动脉夹层动脉瘤;血管内治疗

Analysis of therapeutic effect of endovascular covered stent graft on vertebral dissecting aneurysm

LIN Yao-bo,TAN Shao-hua.Guangdong Panyu Central Hosipal,Guangzhou 511400,China

【Abstract】 Objective To analyze the clinical features of vertebral dissecting aneurysm,and to evaluate the therapeutic effect of endovascular covered stent graft on vertebral dissecting aneurysm.Methods Restrospectively analyse the clinical data,the treatment,therapeutic effect in 5 case ofvertebral dissecting aneurysms.Results The stent grafts were successfully deployed into the target arteries in 5 cases,leading to total obliteration of the aneurysms with the parent arteries patent and favorable clinical outcomes,no complication related to operation occurred,and no recurrence ofsymptoms were observedduring the follow-up period of 1-3 yerars.Conclusion Endovascular covered stent is effective treatment for vertebral dissecting aneurysms.

【Key words】Stent graft; Vertebral dissecting aneurysm; Neuroendovascular treatment

椎动脉夹层动脉瘤的年发生率在1∶10~1.5∶10万人口,80%发生在30~50岁人群。近年来,带膜支架的应用为颅内动脉瘤血管内治疗提供新的方法,效果良好。本文应用带膜支架治疗5例椎动脉夹层动脉瘤,取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2008年12月应用带膜支架治疗椎动脉夹层动脉瘤5例,其中男4例,女1例,年龄32~53岁,平均41岁;右侧3例,左侧2例。临床表现为头痛、颈痛、恶心呕吐3例,头晕、行走不稳1例,一侧肢体乏力1例。有高血压病史2例。

1.2 治疗方法 全部患者术前3 d给予氯吡格雷片75 mg/d,阿司匹林肠溶片300 mg/d。气管插管全身麻醉,全身肝素化,常规以Seldering技术右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘,用5F椎动脉造影管行全脑血管造影,经多角度投照,明确病变位置、范围、形状、程度及侧支循环等,选择适当Jostent带膜支架(美国Abbott公司),将6F导引导管置于病变椎动脉内,将一较硬的微导丝(直径 0.014Inch,长度300 cm)选择性置于大脑后动脉P2段,Jostent带膜支架沿微导丝达到病变处,两端标记跨过病变,一般缓慢充盈球囊至12bar的额定压力释放支架,复查造影,如果仍见有造影剂进入动脉瘤,必要时再次加压至14~16 bar,直至动脉瘤未见显影。

置放带膜支架的患者术后24 h内继续接受系统肝素化,此后2 d接受皮下注射低分子肝素钙0.4 ml,2次/d。术后半年内继续给予氯吡格雷片75 mg/d,阿司匹林肠溶片300 mg/d,半年后改为阿司匹林肠溶片100 mg/d,终身服用。

2 结果

5例椎动脉夹层动脉瘤均完全闭塞,椎动脉保持通畅,无手术相关并发症(如动脉穿孔、动脉夹层、血管痉挛、支架移位及血栓形成等)发生(见图1)。术后半年均复查全脑血管造影显示载瘤动脉正常通畅,随访1~3年,未见症状复发及颅内再出血。

3 讨论

椎动脉夹层动脉瘤的临床表现多种多样,主要表现为头痛、颈痛、恶心呕吐,头晕、行走不稳及一侧肢体乏力等。椎动脉夹层动脉瘤的症状主要与病灶的大小、位置关系较大,其中以头痛、颈痛、恶心呕吐为特征性表现的蛛网膜下腔出血最严重。因为从组织学结构看,椎动脉入颅后一段血管内膜较薄,弹性纤维少,所以这段椎动脉极易发生夹层而破裂出血,文献报道其再出血率大约为30%~70%,死亡率46%,约占所有蛛网膜下腔出血的3%~7%。

椎动脉夹层动脉瘤致病因素包括先天性和后天获得性,与烟雾病、α2抗胰蛋白酶缺乏、脑动静脉畸形、高血压、动脉粥样硬化、外伤及感染等有关[2]。椎动脉夹层动脉瘤因无真正的瘤颈,不适合行瘤颈夹闭术;椎动脉闭塞术是一种有效治疗方法,但不能保证闭塞术后无迟发脑缺血的风险;血管内裸支架结合弹簧圈技术是治疗椎动脉夹层动脉瘤一种重要手段,但其费用昂贵、手术风险相对较大及技术难度相对较高,特别是对于宽颈、巨大或夹层颅内动脉瘤治疗尤为如此。双支架置入技术治疗椎动脉夹层动脉瘤在文献有成功的报道,但疗效不十分理想[3]。

近年来,带膜支架的应用为颅内动脉瘤血管内治疗提供新的方法。带膜支架又名人工血管。血管内带膜支架治疗是一种新颖、简单的治疗方法,它以一层物理屏障阻止血液流入隔离病变[4],促进病变内部血栓形成,从而达到治疗目的,与直接手术相比有很大优势。人工血管被膜材料包括涤纶、聚酯膜、聚氨酯、生物膜和聚四氯乙烯(Polytetrafluoroetylene,PTFE)等。PTFE的优点是生物相容性较好,血栓并发症少,扩展性较好(有一定的伸缩范围)以及可制成较薄的被膜,其多微孔结构可减少细胞扩张,阻止血小板聚集、炎性细胞移动,从而降低血管狭窄的可能性[5,6]。近10年来,带膜支架作为血管重建技术的有效替代手段异军突起,其在治疗主动脉和外周血管病变(如动脉瘤、急性动脉破裂、动静脉瘘)中的用途已在文献中多见报道,但目前仅有少量报道涉及到带膜支架的颅内应用。Saatci等[7]报道应用带膜支架治疗24例颈内动脉瘤患者,获得良好的中期随访结果。张静波等[8]报道应用Jostent带膜支架治疗15例出血性脑血管病,取得较好效果。这提示带膜支架不仅可用于外周血管,也同样可用于治疗颅内血管性疾病。对于筛选后的宽颈、假性或夹层颅底动脉瘤,带膜支架技术可能是消除病变,保留载瘤动脉的最快捷、最有效的方式。此外,还可以有效地解决动脉瘤占位效应的问题,尤其对囊内栓塞或外科血管重建均无法解决的夹层或假性动脉瘤具有独特治疗价值。而且与裸支架结合弹簧圈囊内栓塞技术相比能提供更为确切的血管重建,后一项技术仍然面临动脉瘤再通问题。本文应用Jostent带膜支架治疗5例椎动脉夹层动脉瘤,均成功将带膜支架释放在靶血管处,效果良好。

使用带膜支架治疗动脉瘤最主要担心的是支架释放后封闭病变动脉发出的脑穿支或侧支动脉。所以,适当的病例选择是成功的关键。带膜支架仅适用于无重要侧支发出的动脉节段,如颈内动脉岩段、海绵窦段、床突上段和椎动脉颅外段或小脑后下动脉与小脑前下动脉之间的椎基底动脉[9],这大大限制其在脑血管疾病中的应用。带膜支架用于颅内血管时另一不足之处是其有限的顺应性和较差的游走性。现有的带膜支架,无论是球囊扩张式Jostent支架,还是自膨式Symbiot支架,均是为冠脉用途设计的,使相对僵硬的冠脉用支架完全顺应脑血管的解剖曲度是困难的。其他潜在并发症包括早期或晚期支架内血栓形成,以及迟发性血管狭窄或闭塞。因此,规律使用抗凝和抗血小板药物至关重要。带膜支架膜性的种类也是很重要的,聚四氯乙烯膜能通过抑制炎性细胞迁移和减少细胞因子扩散来降低新生内皮增生和支架相关性狭窄的发生率,而涤纶膜和树酯膜引起支架血栓形成或闭塞的机率要高于聚四氯乙烯膜。本组病例均在术后半年复查脑血管造影显示载瘤动脉正常通畅,随访1~3年,未见症状复发。

综上所述,可见带膜支架是治疗椎动脉夹层动脉瘤的一种有效方法,但需有较严格的适应证。随着支架材料和制作工艺的进一步优化,带膜支架在脑血管方面的应用将有更加广阔的前景。

图1 右侧椎动脉夹层动脉瘤带膜支架置入术

图1:男,45岁,右侧椎动脉夹层动脉瘤,置入Abbott带膜支架3×16mm。1:术前正位2:术前侧位3:术后正位4:术后侧位

参考文献

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[8] 张静波,吴中学,王忠诚,等.带膜支架治疗出血性脑血管病初步经验.中华神经外科杂志,2006,22(8):457-459.

[9] Stephan F,Hans F,Werner W,et al.Treatment of extracranial and intracranial aneurysms and arteriovenous fistulae using stent grafts.Neurosurgery,2004,53:631-639.